РЕКОМЕНДАЦИИ ICATCARE 2025 ГОДА ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ САХАРНОГО ДИАБЕТА У КОШЕК

Samantha Taylor, Panel Chair, BVetMed(Hons), CertSAM, DipECVIM-CA, MANZCVS, FHEA, FRCVS , Martha Cannon, BA, VetMB, DSAM(Fel), FRCVS, and Stijn Niessen, DVM, PhD, DECVIM, PGCertVetEd, FHEA, MRCVS

Перевод статьи выполнен ветеринарным врачом Куделькиной Н.Е.

Аннотация

Практическая значимость

Сахарный диабет (СД) — распространенное эндокринное заболевание у кошек. Развитие методов лечения означает, что теперь существует больше вариантов терапии, включая различные типы инсулина и новые пероральные препараты. Использование устройств непрерывного мониторинга уровня глюкозы (НМГ) возросло, предоставляя более подробную информацию о состоянии пораженных кошек. Выбор подходящего лечения СД, мониторинг реакции кошки и лечение осложнений могут представлять собой сложную задачу, но, тем не менее, ведение таких пациентов является полезным и интересным направлением работы для ветеринарных врачей.

Цель

«Консенсусные рекомендации iCatCare 2025 года по диагностике и лечению сахарного диабета у кошек» предоставляют практическую информацию по ведению как сложных, так и более рутинных случаев. Подчеркивается важность командного подхода, включающего ветеринарных специалистов и лиц, осуществляющих уход за животными, поскольку это, вероятно, оптимизирует результаты лечения пациентов.

Клинические проблемы

Патогенез СД у кошек, включая абсолютный или относительный дефицит инсулина, может осложнять лечение. Кроме того, такие состояния, как гиперсоматотропизм, являющийся распространенной основной причиной, а также сопутствующие заболевания, часто встречающиеся в пораженных популяциях кошек, требуют особого внимания. Выбор наиболее подходящей терапии для конкретной кошки с сахарным диабетом зависит от тщательной оценки случая, включая, при необходимости, тестирование на сопутствующие заболевания и эффективное взаимодействие с лицами, осуществляющими уход. Лечение инсулином или ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 может быть целесообразным и должно сочетаться с диетой и режимом мониторинга, которые подходят и управляемы как для кошки, так и для лица, осуществляющего уход. Мониторинг для определения ответа на лечение и выявления осложнений, таких как диабетический кетоацидоз или гипогликемия, может включать установку устройства непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ).

Доказательная база

Настоящие рекомендации были разработаны группой экспертов, собранной Международным ветеринарным обществом по уходу за кошками (iCatCare). Информация основана на доступной литературе, мнении экспертов и опыте членов группы.

Сокращения, специфичные для диабета:

УГК — уровень глюкозы в крови;

НМГ — непрерывный мониторинг уровня глюкозы;

КОД — клиническая оценка диабета;

ДКА — диабетический кетоацидоз;

СД — сахарный диабет;

эДКА — эугликемический диабетический кетоацидоз;

ГСТ — гиперсоматотропизм;

IGF-1 — инсулиноподобный фактор роста 1;

PZI — протамин-цинковый инсулин;

SGLT2i — ингибитор натрий-глюкозного котранспортера-2.

Введение

Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных эндокринопатий у кошек и, как считается, его распространенность увеличивается. У этого вида животных СД имеет сложный патогенез, и у пораженных кошек могут наблюдаться сопутствующие заболевания и развиваться осложнения, требующие корректировки терапии. Ведение случаев требует глубокого понимания заболевания, а также отличных коммуникативных навыков для работы с лицами, осуществляющими уход, по вопросам мониторинга и лечения.

Эта область ветеринарной медицины кошек за последние 10 лет, прошедшие с момента публикации предыдущих «Консенсусных рекомендаций ISFM по практическому лечению сахарного диабета у кошек», претерпела значительные исследования и разработки. Важным достижением стало создание проекта «Согласованный язык в ветеринарной эндокринологии» (ALIVE), целью которого является разработка согласованной терминологии и стандартизированной системы оценки для диагностики сахарного диабета и других эндокринопатий у домашних животных. Терминология ALIVE используется, где это возможно, в данных рекомендациях, которые призваны предоставить практикующим врачам информацию о патогенезе, диагностике, практическом лечении и мониторинге сахарного диабета на основе последних доступных данных и мнений экспертов.

Патогенез и этиология

СД — это синдром, характеризующийся гипергликемией, вызванной дефектами секреции инсулина, чувствительности к инсулину или обоими факторами. Независимо от патогенетической причины, относительный или абсолютный дефицит действия инсулина на целевые ткани приводит к множеству нарушений в метаболизме углеводов, жиров и белков. «Преддиабет» — это состояние аномальных концентраций глюкозы в крови (как натощак, так и после нагрузки глюкозой), которые еще не соответствуют критериям СД.

Преддиабет у кошек

В медицине человека преддиабет определяется как гипергликемия ниже порогового значения для СД и/или нарушение толерантности к глюкозе. Это явление, вероятно, также встречается у кошек (например, при ожирении или гиперсоматотропизме). Однако до настоящего времени отсутствие информации и доказательств по этой теме (например, валидированных тестов на толерантность к глюкозе) препятствовало выявлению этой стадии заболевания у кошек.

Сахарный диабет 2 типа

В настоящее время считается, что в 75–80% случаев кошачий сахарный диабет имеет схожую этиологию с человеческим сахарным диабетом 2 типа, и только в 20–25% случаев возникает вторично по отношению к гиперсоматотропизму (см. раздел «Гиперсоматотропизм и другие причины инсулинорезистентности»).

Сахарный диабет 2 типа характеризуется сочетанием частичной дисфункции бета-клеток, их потери и инсулинорезистентности. Дисфункция и потеря бета-клеток снижают способность поджелудочной железы вырабатывать инсулин и нарушают способность органа компенсировать инсулинорезистентность за счет увеличения секреторной способности инсулина. Инсулинорезистентность (независимо от причины) приводит к относительному дефициту инсулина. Со временем метаболические последствия дефицита инсулина, такие как глюкозотоксичность (и потенциально другие явления, такие как липотоксичность), вызывают дальнейшее повреждение и дисфункцию бета-клеток, что приводит к порочному кругу, способствующему еще большей дисфункции и потере бета-клеток. В конечном итоге этот процесс приводит к классической клинической картине тяжелой гипергликемии, глюкозурии, полиурии и полидипсии, повышенному аппетиту и потере веса.

Факторы развития сахарного диабета

• Увеличение возраста является наиболее важным фактором развития сахарного диабета у кошек. Большинству кошек диагноз ставится в возрасте старше 8 лет, а пик заболеваемости приходится на 10–13 лет.

• Сахарный диабет наиболее распространен у домашних короткошерстных и длинношерстных кошек. Породистые кошки недостаточно представлены, за исключением бирманских кошек, о которых наиболее часто сообщается в Великобритании, Австралии и Новой Зеландии.

• Ожирение вызывает резистентность к инсулину, нарушает контроль гликемии и повышает риск развития сахарного диабета.

• Кастрированные самцы имеют больший риск развития сахарного диабета, чем кастрированные самки, даже при контроле массы тела.

• Другими факторами риска являются пребывание в закрытом помещении и низкий уровень физической активности.

Влияние инсулинорезистентности и сниженной секреции инсулина на развитие сахарного диабета 2 типа. Пунктирные линии указывают на возможные исходы, а сплошные стрелки — на конкретные исходы:

Ремиссия и рецидив диабета

Ремиссия у кошек с диабетом определяется как состояние нулевой потребности в экзогенном инсулине в течение как минимум 4 недель, без клинических признаков диабета. Ремиссия диабета ассоциируется с более длительным периодом жизни и улучшением качества жизни, о котором сообщают владельцы животных. Однако, хотя она может длиться годами, ремиссия по определению является временным состоянием, и поэтому следует рассмотреть меры по ее поддержанию, направленные на лечение основного заболевания.

Одним из возможных исключений является ремиссия диабета у кошек, лечившихся от гипергликемии или других причин тяжелой инсулинорезистентности. У этих кошек устранение основной причины инсулинорезистентности может привести к излечению диабета.

Ремиссия у кошек, лечившихся ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2i), изучена недостаточно (см. раздел «Лечение кошек с сахарным диабетом: терапия ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 [SGLT2i]»). Следовательно, информация в этом разделе относится конкретно к кошкам, получающим лечение инсулином.

Частота ремиссии и последующего рецидива

В разных исследованиях сообщалось о различных показателях частоты ремиссии диабета — от 11% до более 60%, что, вероятно, отражает гетерогенный характер кошачьего диабета. Таким образом, не у всех кошек наступает ремиссия, а у тех, у кого она наступает, вероятно, отсутствует нормальная толерантность к глюкозе, несмотря на отсутствие необходимости в экзогенном инсулине. Продолжительность ремиссии может составлять от нескольких недель до нескольких лет, в среднем 120–150 дней.

Факторы, связанные с более короткой продолжительностью ремиссии, включают более высокую концентрацию глюкозы в крови при диагностике сахарного диабета и более выраженную гипергликемию, оцениваемую с помощью внутривенного теста на толерантность к глюкозе. Напротив, регулярная переоценка состояния и постоянная поддержка лиц, осуществляющих уход, в соблюдении рекомендаций по питанию и предотвращении ожирения, по-видимому, связаны с более длительной продолжительностью ремиссии.

Сообщается, что от 13% до 40% кошек переживают рецидив, и вторая ремиссия, как правило, менее вероятна.

Факторы, предсказывающие ремиссию

Для достижения ремиссии у кошки с диабетом способность бета-клеток высвобождать инсулин должна превышать или удовлетворять потребности в инсулине. В общих чертах, этого можно достичь путем снижения потребности в инсулине (снижение инсулинорезистентности, уменьшение количества усваиваемых с пищей углеводов, увеличение выведения глюкозы с мочой) или увеличения способности бета-клеток (устранение глюкозотоксичности и использование агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 [GLP-1]).

Более конкретно:

• Ремиссия более вероятна у кошек с более короткой продолжительностью диабета и менее выраженной гипергликемией на момент постановки диагноза, а также у тех, кто быстро достигает хорошего гликемического контроля. В этих случаях наблюдается большая тенденция к обращению вспять глюкозотоксичности и восстановлению функции бета-клеток.

• Ожирение является причиной инсулинорезистентности и приводит к увеличению потребности в инсулине. Снижение веса (≥2% от массы тела) у кошек с ожирением в первый месяц лечения сахарного диабета инсулином было определено как предиктор ремиссии.

• У кошек, получавших кортикостероиды и у которых развился сахарный диабет, вероятность наступления ремиссии выше после прекращения приема кортикостероидов.

• У кошек с признаками нейропатии вероятность наступления ремиссии ниже, предположительно из-за более длительных периодов гипергликемии. Длительно действующие формы инсулина, вероятно, оптимальны для контроля и, следовательно, достижения ремиссии.

• Исследования, сравнивающие инсулин протамин-цинк (PZI) с гларгином U100 по вероятности ремиссии, показали схожие показатели ремиссии.

• Считается, что ограничение потребления углеводов с пищей повышает вероятность ремиссии (см. раздел «Кормление кошки с сахарным диабетом»).

Как увеличить вероятность и продолжительность ремиссии сахарного диабета

• Способствовать ранней диагностике сахарного диабета: мониторинг кошек из групп риска и тех, кто уже находится в стадии ремиссии, например измерение уровня глюкозы в моче на дому и оценка массы тела.

• При возможности сократить применение диабетогенных препаратов, если диагностирован сахарный диабет, и избегать их применения вовсе у кошек в стадии ремиссии.

• Начать лечение сахарного диабета сразу после постановки диагноза с приема инсулина средней продолжительности действия (например, гларгин U100, PZI) и длительного действия (например, гларгин U300) два раза в сутки. Как отмечается, влияние ингибиторов SGLT2 на ремиссию изучено недостаточно.

• Придерживаться низкоуглеводной диеты (в идеале диеты, содержащей менее 12% усваиваемой энергии в виде углеводов).

• Способствовать безопасному снижению веса у кошек с ожирением с помощью программы контроля веса и поддерживать оценку состояния тела (BCS) на уровне 4–5/9 во время ремиссии.

• При возможности устранить причины и/или сопутствующие патологии, вызывающие резистентность к инсулину (например, гиперсоматотропизм, воспалительные заболевания).

• Контролировать реакцию на лечение и своевременно вносить коррективы для достижения хорошего гликемического контроля.

Определение ремиссии и соответствующие действия

Ремиссия связана с исчезновением клинических признаков сахарного диабета и подтверждается стойкой нормогликемией или эпизодами гипогликемии (выявленными при непрерывном мониторинге уровня глюкозы или при построении домашних кривых уровня глюкозы в крови), нормальной концентрацией фруктозамина, клиническими гипогликемическими эпизодами либо отрицательным результатом анализа мочи на глюкозу с помощью тест-полосок в домашних условиях.

Соответствующие действия при подозрении на ремиссию суммированы в таблице ниже.

Результаты непрерывного мониторинга уровня глюкозы (FreeStyle Libre; Abbott Laboratories) кошки, у которой наступила ремиссия диабета.

Практические рекомендации по достижению ремиссии диабета, а также по оптимизации ее продолжительности

В некоторых случаях целью лечения является достижение ремиссии, но это зависит от оценки состояния как кошки, так и её владельца. Индивидуальный подход к каждому случаю обсуждается далее (см. раздел «Лечение кошки с сахарным диабетом: первичная оценка»).

Гиперсоматотропизм и другие причины инсулинорезистентности

Существуют различные причины инсулинорезистентности, приводящие к плохому контролю диабета, но факторы, связанные с кошками, включая гиперсоматотропизм (ГСТ) и другие эндокринопатии, подробно описаны ниже.

Состояния, связанные с инсулинорезистентностью у кошек

• Ожирение

• Вторичные инфекции: инфекции мочевыводящих путей, стоматологические инфекции

• Хронические воспалительные заболевания: панкреатит, хроническая энтеропатия, гингивостоматит

• Лекарственные препараты: глюкокортикостероиды, прогестагены

• Эндокринопатии: гиперсоматотропизм, гиперкортицизм, гипертиреоз

• Другие заболевания: хроническая болезнь почек, неоплазия

• Беременность

Гиперсоматотропизм

Гиперсоматотропизм (ГСТ) — это клинический синдром, возникающий в результате избытка гормона роста (ГР), и этот термин предпочтительнее термина «акромегалия», поскольку внешние признаки акромегалии у кошек часто отсутствуют. Ранее считавшийся редким, ГСТ, как полагают, встречается у 1 из 3 и 1 из 5 кошек с сахарным диабетом и является ведущей причиной клинически значимого инсулинорезистентного сахарного диабета у кошек.

ГСТ может наблюдаться в различных формах: без сахарного диабета, при относительно легко контролируемом сахарном диабете, при сахарном диабете, переходящем в ремиссию, а также при сахарном диабете, связанном с выраженной инсулинорезистентностью. Последний сценарий часто может быть связан с необходимостью применения очень высоких доз инсулина, хотя у некоторых кошек с ГСТ потребность в инсулине ниже, чем у других, и они могут даже впадать во временную ремиссию на ранних стадиях заболевания.

Основные факты о гиперсоматотропизме

• Гиперсоматотропизм распространен у кошек, страдающих сахарным диабетом, и недостаточно диагностирован у кошек без сахарного диабета.

• Гиперсоматотропизм является наиболее вероятным дифференциальным диагнозом у кошек с инсулинорезистентностью.

• Гиперплазия или аденома дистальной части передней доли гипофиза обычно является причиной гиперсоматотропизма; карцинома встречается редко.

• Лишь в редких случаях опухоль гипофиза сама по себе вызывает неврологические симптомы вследствие эффекта массы.

• Избыточная секреция гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) является первопричиной последующих патологий.

• У пораженных кошек могут не проявляться заметные физические изменения.

• Измерение IGF-1 в сыворотке крови более 1000 нг/мл является диагностическим для гиперсоматотропизма; значения в диапазоне 700–1000 нг/мл считаются «серой зоной».

Резистентность к инсулину

Традиционно инсулинорезистентность определялась потребностью в высоких дозировках инсулина (более 1,5 Ед/кг за 12 часов), но определение было обновлено, чтобы отразить взаимодействие между функцией бета-клеток и динамическими влияниями различных причин инсулинорезистентности. Действующие критерии ALIVE намеренно не определяют этот термин требуемой дозировкой экзогенного инсулина, вместо этого описывая инсулинорезистентность как наличие различной степени нарушения действия инсулина на клетки-мишени.

Клиническая картина

У большинства кошек с гиперсоматотропизмом (ГСТ) — около 75% — отсутствуют фенотипические изменения, которые можно было бы выявить при физическом осмотре и которые отличали бы их от обычных кошек с диабетом.

Хотя тестирование на ГСТ традиционно проводилось только для кошек, плохо реагирующих на инсулинотерапию, скрининг на это состояние следует обсудить с владельцами всех кошек с диабетом, особенно с учетом того, что в настоящее время доступны неинсулиновые методы лечения и выявление инсулинорезистентности может не привести к необходимости дальнейшего тестирования.

Увеличение веса, несмотря на неоптимальный контроль диабета, крайняя полифагия или недавнее появление респираторного стридора или изменений в работе сердца у кошки с диабетом должны вызывать подозрение на гиперсоматотропизм. Однако эти клинические признаки присутствуют не всегда, и поэтому их отсутствие не должно отпугивать ветеринарных врачей от проведения скрининга.

Характеристики кошек с диабетом, имеющих и не имеющих в анамнезе гиперсоматотропизм

Таблица. Клинические признаки и их распространенность

Диагностика

Наиболее оптимальным методом скрининга является оценка уровня IGF-1 в сыворотке крови, который, как показал валидированный анализ, имеет как минимум 95% положительную прогностическую ценность для выявления наличия гиперсоматотропизма при пороговом значении 1000 нг/мл и 94% — при пороговом значении 900 нг/мл. Концентрации IGF-1 в диапазоне 700–1000 нг/мл могут представлять собой «серую зону» и требуют повторной оценки (например, через 2 месяца).

Поскольку инсулин необходим для нормального синтеза IGF-1 в печени в ответ на стимуляцию гормоном роста, концентрация IGF-1 в сыворотке крови, скорее всего, будет ниже при дефиците инсулина. Следовательно, измерение уровня IGF-1 через 6–8 недель лечения сахарного диабета (либо инсулином, либо ингибитором SGLT2) с большей вероятностью даст более надежный результат.

После постановки диагноза на основании уровня IGF-1 в сыворотке крови дальнейшие шаги могут включать внутричерепную визуализацию (КТ или МРТ с контрастным усилением), хотя существуют определенные ограничения (например, микроаденома или гиперплазия могут не быть обнаружены). При внечерепной визуализации может наблюдаться увеличение висцеральных органов.

Лечение

После подтверждения повышенной концентрации IGF-1 в сыворотке крови можно обсудить с владельцами животных варианты лечения и прогноз (таблица ниже). Окончательное лечение, и в частности гипофизэктомия, как было показано, связано с наиболее длительными сроками выживания и более высокими показателями удовлетворенности владельцев, но имеет ограниченную доступность и потребует пожизненного приема лекарств.

Варианты лечения кошек с гиперсоматотропизмом (ГСТ)

Таблица. Методы лечения, их преимущества и недостатки

Гиперкортицизм

Гиперкортизолизм / гиперкортицизм (ГК), или синдром Кушинга, является менее распространенным основным эндокринопатическим заболеванием, чем гиперсоматотропизм, и приводит к явному сахарному диабету примерно у 80% пораженных кошек.

Диагноз основывается на:

• Предполагаемой клинической картине, например изменениях шерсти, таких как выцветание цвета шерсти, алопеция, распространяющаяся из паховой области, синдром хрупкой кожи, выступающие брюшные вены, обвисший живот, полифагия, вялость или непереносимость физических нагрузок, атрофия мышц, увеличение или уменьшение веса и проблемы с заживлением ран.

• Исключении других заболеваний со схожей клинической картиной (например, гипертиреоза, вызывающего инсулинорезистентность, увеличение веса и полифагию).

• Предполагаемом эндокринном обследовании с использованием теста подавления дексаметазоном в низкой дозе (0,1 мг/кг дексаметазона), теста стимуляции адренокортикотропным гормоном или перорального теста подавления дексаметазоном с серией анализов соотношения кортикостероидов и креатинина в моче.

• Предполагаемых данных визуальной диагностики, таких как увеличение надпочечников и гипофиза.

Сахарный диабет и гиперкортицизм у кошек могут лечиться различными способами, включая медикаментозное лечение (трилистaн), хирургическое лечение (адреналэктомия, гипофизэктомия) или лучевую терапию, в зависимости от типа гиперкортицизма и предпочтений владельца животного. Для получения подробной информации об уходе за кошками с сахарным диабетом и гиперкортицизмом читателям рекомендуется обратиться к книге Куа и Эванса «Кошачьи сопутствующие заболевания: распознавание, диагностика и лечение кушингоидного диабета».

Сахарный диабет, вызванный лекарственными препаратами

Предполагается, что терапия глюкокортикоидами является предрасполагающим фактором развития сахарного диабета у кошек. В одном исследовании высокие дозы преднизолона (≥1,9 мг/кг каждые 24 часа в течение более 3 недель) привели к развитию сахарного диабета у 9,7% кошек, главным образом в течение первых 3 месяцев лечения. Кошек, получающих высокие дозы преднизолона или другую глюкокортикоидную терапию, следует контролировать на предмет развития сахарного диабета, используя, например, домашний анализ мочи или измерение уровня фруктозамина. Прогестероны также могут вызывать инсулинорезистентность и предрасполагать кошек к сахарному диабету.

Другие потенциальные причины инсулинорезистентности

Другие причины инсулинорезистентности перечислены в таблице ниже. Панкреатит часто сосуществует с сахарным диабетом у кошек, но взаимосвязь между этими двумя состояниями не совсем ясна. Возможно, существует двусторонняя связь: панкреатит может возникать как следствие сахарного диабета, так и как его причина, вызывая разрушение островков Лангерганса в поджелудочной железе и, следовательно, способствуя развитию инсулинорезистентности.

Панкреатит может увеличивать вариабельность гликемии (колебания концентрации глюкозы в крови в течение дня) и снижать вероятность ремиссии, но в этом участвуют и другие факторы, и диагноз панкреатита не исключает хорошего контроля сахарного диабета или ремиссии.

Для всех кошек с сахарным диабетом рекомендуется поддерживать нормальное состояние организма, учитывая, что ожирение является фактором риска и обратимой причиной инсулинорезистентности. В этом процессе участвуют различные патофизиологические механизмы, включая воспаление, хотя эти механизмы до конца не изучены.

Клинические признаки сахарного диабета

Классические клинические признаки сахарного диабета включают полиурию/полидипсию, потерю веса несмотря на полифагию и вялость. Однако у коморбидных кошек этой возрастной группы часто встречаются сопутствующие заболевания, которые могут влиять на проявление симптоматики. Например, кошка с сопутствующей хронической болезнью почек или панкреатитом может не страдать полифагией.

У кошек с акромегалией, как обсуждалось ранее, могут наблюдаться дополнительные клинические признаки, обусловленные разрастанием мягких тканей. Кошки с диабетическим кетоацидозом могут проявлять острое недомогание, сопровождающееся рвотой и потерей аппетита, до постановки диагноза сахарного диабета или во время лечения (см. раздел «Осложнения при лечении сахарного диабета»).

Длительная гипергликемия может привести к диабетической нейропатии, вызывающей стопохождение и изменение походки.

Стратегии оптимизации раннего выявления сахарного диабета

• Популяризируйте практику диспансеризации возрастных кошек, включая регулярные осмотры, контроль массы тела, а также диагностические тесты (например, общий анализ мочи) при выявлении неясных симптомов потери веса и других признаков.

• Поощряйте владельцев и персонал, осуществляющих уход за кошками, следить за массой тела и оценкой состояния тела (BCS) в домашних условиях.

• Повышайте осведомленность о сахарном диабете, используйте памятки и опросники о состоянии здоровья кошек.

• Проводите измерение уровня глюкозы в моче при посещении клиник.

• Проводите дополнительные исследования — скрининг для кошек с повышенной группой риска сахарного диабета (например, при ожирении, у бирманских кошек и кошек, находящихся на терапии диабетогенными препаратами).

Диагностика сахарного диабета

Критерии ALIVE

Согласованные критерии диагностики кошачьего сахарного диабета определены проектом ALIVE и суммированы в таблице ниже. Критерии подчеркивают необходимость избегать неправильной диагностики из-за стрессовой гипергликемии, которая может быть любой степени выраженности. Возможны случаи, когда сахарный диабет и стрессовая гипергликемия неразличимы, и в таких ситуациях могут быть полезны измерение уровня глюкозы в крови в домашних условиях, непрерывный мониторинг глюкозы и тестирование образцов мочи, собранных дома, с помощью тест-полосок. Если сохраняются опасения по поводу наличия истинного сахарного диабета, рекомендуется периодическое повторное обследование.

Гликированные белки

Уровень фруктозамина в сыворотке крови отражает среднюю концентрацию глюкозы в крови за предыдущие 7–10 дней и, следовательно, менее подвержен влиянию кратковременных стрессовых событий. Уровень фруктозамина может быть нормальным на ранних стадиях сахарного диабета и зависит от периода полураспада белков сыворотки.

Заболевания, уменьшающие период полураспада белков сыворотки (например, гипертиреоз, энтеропатии с потерей белка), будут ложно занижать значения фруктозамина в сыворотке; заболевания, увеличивающие период полураспада белков сыворотки (например, гипотиреоз), будут ложно завышать значения фруктозамина в сыворотке. На уровень фруктозамина в сыворотке также влияет гемолиз, однако характер этих изменений непредсказуем.

Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) отражает гликемический статус в течение всего периода жизни эритроцитов (68–77 дней у кошек) и используется для скрининга у людей с подозрением на сахарный диабет. Было установлено, что это позволяет дифференцировать кошек с сахарным диабетом от здоровых кошек. Анемия ложно завышает значения HbA1c, но, в отличие от сывороточного фруктозамина, на HbA1c не влияют гемолиз или нарушения скорости обновления сывороточных белков.

Ведение кошки с сахарным диабетом: первичная оценка

Не существует «наилучшего» подхода к лечению сахарного диабета у кошек. Вместо этого существует спектр соответствующих мер, и подход к лечению должен быть индивидуализирован для каждого случая.

Руководство по первичной оценке кошки с недавно диагностированным сахарным диабетом представлено на рисунке ниже. Первым шагом является выявление осложняющих факторов или сопутствующих заболеваний. Отсутствие аппетита или анорексия, вялость, сильная летаргия, обезвоживание и/или другие признаки серьезного заболевания обычно указывают на необходимость срочного лечения. В этом случае часто целесообразно использовать протокол лечения диабетического кетоацидоза (см. раздел «Диабетический кетоацидоз и эугликемический диабетический кетоацидоз»).

Для кошек с недавно диагностированным диабетом и нормальным или повышенным аппетитом сбор анамнеза и физическое обследование должны быть сосредоточены на следующем:

• Выявлении любых признаков сопутствующих заболеваний (то есть клинических признаков, отличных от ожидаемых у кошек с диабетом, таких как потеря веса, полиурия/полидипсия, вялость или диабетическая нейропатия).

• Получении информации о текущих факторах содержания, имеющих значение для кошки с диабетом, включая диету и пищевые привычки (график кормления, лакомства, кормление вволю или ограниченное кормление, содержание нескольких кошек в одном доме и т. д.).

• Документирование любых лекарств, которые получает кошка.

• Запись текущего веса тела, предполагаемого идеального веса тела, оценки состояния тела (BCS) и оценки состояния мышц. Для получения дополнительной информации читателям рекомендуется обратиться к «Руководству WSAVA по оценке питания» и сопутствующему глобальному инструментарию по питанию, доступным на сайте wsava.org/global-guidelines/global-nutrition-guidelines. Ожидается, что недавно разработанные «Руководящие принципы по диетическому лечению сахарного диабета у кошек: предлагаемая система классификации, учитывающая медицинские аспекты» станут еще одним полезным ресурсом.

Командный подход к кошке с сахарным диабетом

Лечение кошки с сахарным диабетом может отнимать большое количество времени у ветеринарных специалистов. Младший медицинский персонал, прошедший обучение по ведению сахарного диабета, может сыграть ключевую роль в общении с лицами, осуществляющими уход: демонстрировать технику проведения инъекций и использование инсулиновых шприцов, объяснение дозирования препаратов, оказывать последующую поддержку, принимать участие в оценке и мониторинге кошек с сахарным диабетом (см. раздел «Мониторинг клинических признаков»).

Практика наличия специально обученного младшего врачебного персонала и клиник, специализирующихся на ведении кошек с сахарным диабетом, может обеспечить связь между владельцами и ветеринарами. Четкое ведение документации может помочь в общении между членами команды и обеспечить предоставление четких и последовательных рекомендаций лицам, осуществляющим уход, для избежания ошибок. По опыту авторов вся команда клиники может получать удовлетворение от работы с владельцами для достижения наилучшего результата для каждой кошки, страдающей сахарным диабетом.

Спектр оказания помощи: подход к лечению и целевые показатели гликемии должны быть индивидуализированы с учетом ряда факторов и периодически пересматриваться:

Стратегии работы с лицами, осуществляющими уход

Хорошее взаимодействие с лицами, осуществляющими уход, может влиять на принимаемые решения. Более того, выслушивание и решение проблем, связанных с лечением кошки с сахарным диабетом, имеет решающее значение для выработки командного подхода, который может обеспечить наилучший результат лечения каждой отдельной кошки.

Распознавать проблемы лица, осуществляющего уход

Уход за кошкой с сахарным диабетом может быть сопряжен с глубокими эмоциональными, социальными и финансовыми трудностями до такой степени, что выбор владельцев может пасть в пользу эвтаназии, а не продолжения лечения.

Сообщается, что около 10% кошек подвергаются эвтаназии на этапе установления диагноза, 15% — через месяц после постановки диагноза и еще около 10% — в течение первого года лечения.

Факторы риска эвтаназии включают как пожилой возраст кошек и наличие сопутствующих заболеваний, так и сопутствующие проблемы, связанные с затратами лица, осуществляющего уход (финансовые затраты, опасения по поводу качества жизни, осложнения — диабетический кетоацидоз, гипогликемия, плохой гликемический контроль, временные ограничения, влияющие на образ жизни (работа, социальные обязательства), трудности с лечением (проведение инъекций, слабая ветеринарная поддержка и т. д.).

Индивидуализация подхода к лечению

Существует спектр вариантов лечения и мониторинга кошек с сахарным диабетом, что позволяет гибко принимать решения о лечении, основанные на обсуждении и согласии с владельцем. Как только врач поймет возможности и ограничения владельца, он может составить индивидуальный план ведения, основанный на индивидуальных факторах, которые будут влиять на цели лечения.

Соответствующие вопросы для обсуждения:

• Образ жизни и график, которым сможет управлять владелец.

• Цель лечения: ремиссия или купирование клинических признаков.

• Финансовые ограничения и их диапазон.

• Ресурсы и система поддержки: одно лицо будет осуществлять уход или несколько.

• Степень принятия рисков: толерантность лица в случае столкновения с диабетическим кетоацидозом или гипогликемией.

Объяснение долгосрочных положительных результатов лечения

Некоторые владельцы кошек-диабетиков сообщают о положительных эффектах на качество их собственной жизни, таких как укрепление связи и большее взаимодействие со своей кошкой. Если достигается ремиссия, владельцы также сообщают об улучшении качества жизни своей кошки.

Улучшение и поддержание здоровья кошки и достижение ремиссии для владельца являются очень желаемыми целями, которые следует обсуждать с самого начала. Логично сосредоточиться на стратегиях, которые наиболее практично реализовать в каждом конкретном случае, и периодически пересматривать планы руководства.

Эта базовая информация улучшает результаты лечения, позволяя индивидуализировать ведение кошки с сахарным диабетом. При наличии признаков сопутствующего заболевания его следует исследовать и лечить соответствующим образом, при этом уровень диагностических исследований зависит от клинического состояния кошки. Если сопутствующее заболевание можно разрешить или контролировать, лечение диабета часто может проводиться так же, как и у кошки с неосложненным диабетом (см. раздел «Сахарный диабет и сопутствующие заболевания»).

Вполне возможно, что лечение диабета необходимо начинать до завершения каких-либо дополнительных диагностических исследований. Некоторые сопутствующие заболевания исключают возможность лечения ингибиторами SGLT2 (см. раздел «Ведение кошки с сахарным диабетом: терапия ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 [SGLT2]»).

Лечение кошек с сахарным диабетом: инсулинотерапия

Инсулинотерапия сопряжена со многими присущими ей трудностями, которые необходимо преодолеть для обеспечения безопасности, эффективности и устойчивости лечения. К ним относятся сложный характер контроля уровня глюкозы в крови, фармакологические ограничения доступных форм инсулина и бремя ухода за животным на протяжении всей жизни.

В медицине человека эти трудности значительно уменьшились с переходом от традиционных суспензий инсулина, которые относительно непредсказуемы и требуют использования шприцев и игл, к использованию более предсказуемых рекомбинантных аналогов инсулина, инъекционных ручек, инсулиновых помп и систем непрерывного мониторинга глюкозы.

В настоящее время существует мало опубликованных данных, свидетельствующих о том, что какая-либо одна форма инсулина имеет преимущества перед другой при лечении кошачьего сахарного диабета.

Крайне важно, чтобы владелец, осуществляющий уход за кошкой с сахарным диабетом, чувствовал себя информированным и получал поддержку. Для первоначальных бесед должно быть выделено достаточно времени. Благодаря совместному подходу к обучению лиц, осуществляющих уход, с привлечением ветеринарной команды можно справиться с отдельными сложностями и дать ответы на возникающие вопросы. Должны быть предоставлены подробные инструкции, ориентированные на краткосрочные цели, включая действия до следующей оценки врачом, вместе с ожидаемыми результатами.

Преодоление сложностей на пути лечения сахарного диабета

Таблица. Основные проблемы и возможные решения

Общие принципы инсулинотерапии

Различные формы инсулина различаются по среднему профилю действия, стоимости и способам введения. В настоящее время для кошек одобрены две ветеринарные формы инсулина, по сравнению с более чем десятью формами для человека, некоторые из которых обычно используются у кошек. Выбор формы зависит от многих факторов, которые связаны не только с конкретной кошкой, но и потенциально с различными временными точками для одной и той же кошки.

К таким факторам относятся патофизиология заболевания (включая сопутствующие заболевания), факторы, связанные с инсулином (включая фармакологию, стоимость, региональные правила назначения), соблюдение рекомендаций кошкой и её владельцем, диета (состав и частота кормления), стратегия мониторинга и цели терапии, опасения по поводу риска гипогликемии и вероятность ремиссии.

Формы инсулина, используемые у кошек

Таблица. Основные характеристики инсулинов

Выбор между различными формами инсулина зависит от взаимосвязанных факторов, которые будут различаться у разных пациентов и в разные моменты времени у одного и того же пациента

Обычно целью применения протоколов с двукратным введением инсулина средней продолжительности действия является облегчение клинических признаков, связанных с сахарным диабетом. Учитывая внутрисуточные колебания уровня глюкозы в крови, связанные с этими препаратами, целью лечения должно быть поддержание уровня глюкозы в крови в диапазоне от нормального (4,5–5,5 ммоль/л, 80–100 мг/дл) в самом низком значении до 14–19 ммоль/л (250–350 мг/дл) в пиковом значении.

Хотя это редко достигается, «идеальная» кривая уровня глюкозы в крови обычно находится в верхней части этого диапазона непосредственно перед введением инсулина. Ожидается, что концентрация фруктозамина у кошки, получающей инсулин, будет выше референтного интервала для недиабетической кошки, предоставленного лабораторией. Значение в пределах референтного интервала должно стать поводом для оценки ремиссии и/или передозировки.

При использовании инсулина длительного действия гларгина U300 цель состоит в достижении «плоской» кривой с экскурсией большую часть дня; минимум может приходиться на момент следующей инъекции.

Тем не менее отсутствуют доказательства того, что какая-либо конкретная целевая гликемия связана с каким-либо конкретным результатом. Таким образом, следует избегать микроменеджмента, и все этапы управления должны служить конечной цели лечения — обеспечению хорошего качества жизни как для кошки, так и для её владельца.

Ниже представлены ключевые факты и практические рекомендации, касающиеся инсулинотерапии.

Инсулинотерапия: ключевые факты и практические рекомендации

• Ни один из препаратов инсулина не должен считаться лучшим по умолчанию. Выбор инсулина должен быть адаптирован к конкретной клинической ситуации и соображениям владельца.

• Нет необходимости вводить инсулин во время кормления или сразу после него.

• Ручки-дозаторы могут помочь некоторым лицам вводить инсулин, тем самым улучшая соблюдение режима инсулинотерапии.

• Свиной инсулин lente и NPH (нейтральный протамин Хагедорна), как правило, имеют меньшую продолжительность действия по сравнению с деглудеком, PZI, гларгином U100 и гларгином U300.

• Гларгин U300 в настоящее время является единственным препаратом, который близок к удовлетворению критериев базального инсулина для некоторых кошек, поскольку он имеет одинаковый профиль временного действия и минимальную вариабельность изо дня в день.

• Однократные суточные дозы гларгина U100, гларгина U300 и PZI могут обеспечить приемлемый уровень клинического контроля в некоторых случаях, особенно у кошек с остаточной функцией бета-клеток, однако высокие дозы увеличивают риск гипогликемии.

Утверждалось, что инсулин гларгин U100 обладает преимуществами в достижении ремиссии у кошек с сахарным диабетом, но это утверждение основано на неконтролируемых и нерандомизированных исследованиях, и поэтому убедительных доказательств в его поддержку мало. В небольшом клиническом исследовании сравнивали однократное ежедневное применение инсулина гларгина U100 с двукратным ежедневным применением свиного инсулина lente у кошек. В обеих группах лечения наблюдалось улучшение гликемии, и у 4 из 13 кошек была достигнута ремиссия сахарного диабета, но только одна из этих кошек была в группе, получавшей гларгин U100. Другие исследования, сравнивающие гларгин U100 с PZI или детемиром, не выявили различий в показателях ремиссии.

Время введения инсулина относительно кормления

В здоровом организме скорость секреции инсулина относительно постоянна между приёмами пищи («базальная» секреция) и увеличивается во время приёма пищи («болюсная» секреция) пропорционально количеству усвоенных углеводов. У кошек, получавших один приём сухого корма после 12-часового голодания, болюсная секреция инсулина длится от 6 до более чем 12 часов, с относительно низким пиком концентрации инсулина в плазме (в 1,5–3 раза выше базального уровня) через 1–3 часа, в зависимости от рациона питания. Однако если разделить суточную калорийность на четыре приёма пищи, повышение уровня инсулина в плазме минимально и сохраняется в течение 24 часов.

Вводить инсулин после еды не обязательно, особенно для кошек, получающих рацион с низким содержанием усваиваемых углеводов, кошек, которые «перекусывают», или кошек, получающих базальный инсулин (то есть инсулин, который не имеет существенного пика после инъекции, например, инсулин гларгин U300). Даже для кошек, получающих инсулин с выраженным пиком и регулярно питающихся богатым углеводами рационом, нет необходимости вводить инсулин после еды. Это связано с непредсказуемой скоростью всасывания углеводов в сочетании с непредсказуемым всасыванием инсулина из подкожного депо (для большинства препаратов), что делает маловероятным предотвращение гипогликемии путём кормления.

Поэтому нет оснований рекомендовать воздерживаться от инъекции инсулина, если кошка с диабетом не ест в данный момент, при условии, что кошка в остальном здорова и отсутствие аппетита не является постоянным. Однако владельцы часто предпочитают кормить свою кошку примерно в то же время, когда ей вводят инсулин, чтобы вызвать у неё положительные эмоции, связанные с инъекцией. Это также позволяет контролировать аппетит, что важно, поскольку надёжное и предсказуемое потребление пищи свидетельствует о здоровье и необходимо для контроля веса.

Выбор инсулина: формы выпуска

Доступны различные формы выпуска инсулина, включая суспензии (свиной lente, NPH, PZI) и растворы (деглудек, гларгин U100, гларгин U300). Инсулины также можно классифицировать по продолжительности действия, хотя большинство используемых в кошачьей практике являются инсулинами средней продолжительности действия.

Суспензии инсулина

Суспензии содержат различные добавки (цинк для свиного инсулина lente, протамин для NPH и оба — для PZI), вызывающие выпадение осадка в месте инъекции, замедляя всасывание и, таким образом, приводя к более медленному началу и более длительному действию. Одним из недостатков этих составов является необходимость равномерного ресуспендирования перед каждым использованием; для этого требуется либо аккуратное переворачивание флакона, либо, в случае свиного инсулина lente, энергичное встряхивание флакона до полного перемешивания.

Если ресуспензия нестабильна, это приведёт к неточному дозированию. Более того, крайне изменчивое и непредсказуемое разрушение осадка может изменить характер абсорбции инсулина. Третьим потенциальным недостатком этих составов может быть их медленное начало действия и чрезмерная продолжительность действия, что не имитирует болюсную и базальную секрецию. Однако это может быть неважно, учитывая специфические характеристики физиологии секреции инсулина у кошек, как описано ранее.

Растворы инсулина

Растворы инсулина не требуют смешивания перед введением, следовательно, дозирование может быть более точным, и они потенциально могут быть связаны с уменьшенной гликемической вариабельностью и меньшим риском гипогликемии. Растворы, используемые в ветеринарной медицине, включают гларгин (U100, U300) и деглудек.

Выбор инсулина: продолжительность действия

Инсулиновые препараты средней продолжительности действия

Свиной инсулин lente, NPH, PZI, гларгин U100 и деглудек считаются инсулинами средней продолжительности действия, требующими как минимум двукратного введения в день для достижения наилучших результатов. У кошек свиной инсулин lente и NPH, как правило, имеют более короткую продолжительность действия по сравнению с PZI, гларгином U100 и деглудеком.

При использовании этих инсулинов часто наблюдается разница между потребностью в инсулине и введённой дозой, что вызывает колебания концентрации глюкозы в крови. Это может быть менее очевидно у кошек с остаточной функцией бета-клеток, поскольку их эндогенный инсулин может «заполнить пробел» между требуемой и введённой дозой инсулина. Напротив, кошки без остаточной функции бета-клеток более склонны к существенной гликемической вариабельности.

Инсулин деглудек изначально был разработан для применения через день у людей с диабетом. У кошек продолжительность его действия составляет около 12 часов, и он имеет существенный пик активности. Следовательно, у этого вида он считается инсулином средней продолжительности действия и, как таковой, обычно не рекомендуется в качестве инсулина для однократного ежедневного применения.

Препараты инсулина длительного действия

Базальные инсулины имеют профиль действия, который равномерно распределяется вскоре после инъекции до метаболизма и эффективен в течение 16–24 часов без выраженного пика активности. Для того чтобы базальный инсулин был эффективным и безопасным при однократном ежедневном введении, он должен обеспечивать относительно постоянное действие в течение 24 часов. Инсулин гларгин U300 в настоящее время наиболее близок к соответствию этому стандарту у кошек.

Инсулин гларгин U300 биохимически идентичен инсулину гларгин U100, но в три раза более концентрирован и не является биоэквивалентным. По сравнению с инсулином гларгин U100, та же доза концентрированного гларгина U300 вводится в виде меньшей капли с меньшей площадью поверхности. Всасывание происходит медленнее, продолжительность действия дольше, профиль «время–действие» более пологий, и снижается ежедневная вариабельность гликемии.

Появляющиеся данные нескольких небольших исследований и клинического опыта на кошках свидетельствуют о том, что инсулин гларгин U300 обеспечивает лучший контроль диабета, чем инсулин гларгин U100, хотя его продолжительность действия часто недостаточна для однократного ежедневного введения. Из-за высокой концентрации инсулин гларгин U300 может вводиться только с помощью дозирующей ручки, а не шприца.

Аналоги инсулина длительного действия были разработаны для применения у людей в качестве базальных препаратов один раз в день, однако они не соответствуют этому стандарту у кошек. Обычно рекомендуется использовать их два раза в день. Если требуется базальный инсулин один раз в день, наиболее перспективным представляется инсулин гларгин U300, хотя инсулин гларгин U100 и PZI также могут быть достаточны для некоторых кошек.

Исследования на людях выявили улучшение соблюдения режима инъекций, снижение уровня гипогликемии, более точное дозирование и экономию средств при использовании ручек-дозаторов инсулина, а не шприцов с иглами. В настоящее время выпускается одна ветеринарная шприц-ручка для кошек — Vetsulin / Канинсулин (MSD Animal Health). Первоначальные исследования показали простоту использования и хорошую переносимость в условиях традиционных флаконов и шприцов. Другие ручки-дозаторы, используемые у людей, также применяются для кошек, например гларгин.

После проверки работоспособности новой ручки на предмет готовности к использованию можно обойтись без регулярной дополнительной подготовки. Однако важно учитывать, что без регулярной проверки пузырьки воздуха в ручке могут мешать точному дозированию или это может быть незаметно, если ручка выходит из строя. Соответственно, ручка должна быть проверена, если кошка перестаёт отвечать на инсулин.

Многие шприц-дозаторы ограничены подачей дозы с шагом в 1 Ед без опции 0,5 Ед, что может быть недостатком, но на практике редко является проблемой. Производители рекомендуют перед каждой инъекцией ручку «заправлять», то есть делать воздушную инъекцию 1–3 Ед инсулина, что потенциально делает ручки менее экономичными, хотя использование флаконов и шприцов также сопряжено с расточительством. Хотя большая часть команды рекомендует следовать указаниям производителя, один из авторов утверждает, что действия могут быть изменены таким образом, чтобы дозирование стало более экономичным.

Рекомендуется регулярно проверять резервуар для инсулина и удалять все пузырьки воздуха. Этой проблемы можно дополнительно избежать, если наклонять ручку во время инъекций таким образом, чтобы поршень находился выше кончика иглы, отводя все пузырьки воздуха. Людям рекомендуется держать иглу в коже после инъекции не менее 6 секунд, чтобы обеспечить полное введение дозы. Вероятно, для кошек это не имеет принципиального значения, учитывая небольшие дозы инсулина.

Коррекция дозы инсулина

Хотя клиническая картина и качество жизни кошки всегда должны определять процесс мониторинга, концентрация интерстициальной глюкозы или глюкозы в крови в диапазоне 5–20 ммоль/л (90–360 мг/дл) обычно ассоциируется с хорошим клиническим контролем сахарного диабета. Для достижения этого может потребоваться поэтапное (например, на 1 Ед) увеличение общей суточной дозы инсулина, особенно у кошек с инсулинорезистентностью.

Постоянное снижение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости или крови до уровня <10 ммоль/л (<180 мг/дл) в течение нескольких дней или стойкое отсутствие глюкозурии свидетельствуют об отличном контроле с минимальной гликемической вариабельностью, но могут увеличить риск периодов гипогликемии.

Поэтому, как только будет установлено, что поддерживается отличный контроль, обычно рекомендуется поэтапное снижение дозы инсулина для облегчения распознавания ремиссии диабета и минимизации риска гипогликемии.

Лечение кошек с СД: терапия ингибиторами натрий-глюкозного котранспортёра-2 (SGLT2i)

Механизм действия SGLT2i

В почках глюкоза свободно фильтруется в клубочках, а мембранные белки натрий-глюкозного котранспортёра (SGLT), экспрессируемые в проксимальных почечных канальцах (SGLT2 и, в меньшей степени, SGLT1), активно реабсорбируют всю отфильтрованную глюкозу с мочой. SGLT2 локализуется в ранних проксимальных почечных канальцах и реабсорбирует около 97% отфильтрованной глюкозы.

Механизм действия ингибиторов натрий-глюкозного котранспортёра-2 (SGLT2i) Глюкоза свободно фильтруется в клубочках и в основном (примерно 97%) реабсорбируется в проксимальных почечных канальцах с помощью SGLT2 в сегментах S1/S2, а оставшиеся около 3% в сегментах S2/S3 обрабатываются SGLT1. Введение ингибитора SGLT2 блокирует опосредованную SGLT2 реабсорбцию глюкозы, что приводит к увеличению экскреции глюкозы с мочой и снижению концентрации глюкозы в крови, несмотря на частичную компенсацию со стороны SGLT1 (до 40–50%). GLUT1 и GLUT2 — другие транспортеры глюкозы, обнаруженные в почках.

SGLT1 в основном опосредует всасывание глюкозы из желудочно-кишечного тракта, однако он также реабсорбирует оставшуюся глюкозу с мочой (около 3%) в дистальных отделах проксимальных почечных канальцев.

При введении ингибитора SGLT2i SGLT2 не может реабсорбировать отфильтрованную глюкозу, что приводит к увеличению экскреции глюкозы с мочой и снижению концентрации глюкозы в крови у кошек с сахарным диабетом. Эта потеря глюкозы с мочой приводит к улучшению гликемии, часто до нормогликемии. SGLT1 может увеличивать свою реабсорбцию отфильтрованной глюкозы с мочой примерно до 40–50% при введении ингибитора SGLT2i у людей, предотвращая гипогликемию. Вероятно, это объясняет, почему клиническая гипогликемия не была зарегистрирована у кошек с сахарным диабетом, получавших ингибиторы SGLT2i, хотя другие факторы также могут играть роль у этого вида животных.

Механизм действия ингибиторов SGLT2i уникален по сравнению с другими противодиабетическими препаратами тем, что ингибиторы SGLT2i действуют независимо от секреции инсулина, функции бета-клеток и чувствительности тканей к инсулину. Ингибиторы SGLT2i эффективно и быстро снижают концентрацию глюкозы в крови, тем самым уменьшая нагрузку на бета-клетки поджелудочной железы и, в некоторых случаях, обращая вспять дисфункцию бета-клеток. В результате эти кошки могли бы, вероятно, увеличить свою эндогенную секрецию инсулина, чтобы предотвратить развитие диабетического кетоацидоза, поддерживать эугликемию и достичь долгосрочной независимости от экзогенного инсулина.

Клинический пример (по данным НМГ)

Сравнение гликемического ответа, определяемого с помощью непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ), у 12-летнего кастрированного кота с недавно диагностированным сахарным диабетом на терапии инсулином, а затем ингибитором SGLT2i. Владелец животного не мог давать коту лекарства чаще одного раза в день, поэтому было принято решение перейти с инсулина гларгина U100 (вводимого 22 и 23 декабря) на бексаглифлозин (Bexacat; Elanco).

Одна таблетка была введена в 15:00 24 декабря, и выраженный и быстрый эффект SGLT2i привёл к нормогликемии, которая оставалась стабильной в течение следующих 1,5 дней, пока датчик не отсоединился. Синие стрелки обозначают гларгин U100, введённый подкожно. Фиолетовые стрелки обозначают бексаглифлозин 15 мг, введённый перорально.

Представлены основные факты и практические рекомендации, касающиеся терапии ингибиторами SGLT2i.

Ключевые положения терапии SGLT2i:

• Ингибиторы SGLT2i работают за счёт увеличения экскреции глюкозы с мочой, что приводит к снижению уровня глюкозы в крови и контролю клинических признаков.

• Перед назначением этих препаратов необходимо провести скрининг на пригодность для терапии SGLT2i.

• В идеале ингибиторы SGLT2i следует применять у кошек с недавно диагностированным сахарным диабетом, но они могут быть рассмотрены и у кошек, ранее получавших инсулинотерапию.

• У кошек изучены и лицензированы для использования два типа ингибиторов SGLT2i: вела-глифлозин и бексаглифлозин.

• Ингибиторы SGLT2i назначаются перорально один раз в день, с кормом или без него.

• Всем кошкам назначается стандартная доза: 1 мг/кг перорально для вела-глифлозина и 15 мг/кг перорально для бексаглифлозина, без необходимости увеличивать или уменьшать дозу.

• О клинической гипогликемии у кошек, получавших ингибиторы SGLT2i, не сообщалось.

• Наблюдение за осложнениями (диабетический кетоацидоз и диарея) наиболее важно в первые две недели лечения.

• Наиболее серьёзным, но редким побочным эффектом является эугликемический диабетический кетоацидоз.

• Владельцы должны быть проинформированы о необходимости немедленного обращения в клинику при появлении вялости, потери аппетита, развитии рвоты или диареи.

Эффективность ингибиторов SGLT2i

Полевые исследования показали, что вела-глифлозин и бексаглифлозин эффективны в лечении кошачьего сахарного диабета примерно в 80–90% случаев, судя по улучшению средних показателей уровня глюкозы в крови или концентрации фруктозамина, а также по улучшению как минимум одного клинического признака (полиурии/полидипсии, полифагии или потери веса).

Кроме того, в исследовании, сравнивающем вела-глифлозин со свиным инсулином lente у кошек, ранее не получавших инсулин, и у кошек, ранее получавших инсулин, ингибитор SGLT2i был связан с хорошим качеством жизни и контролем гликемии без клинической гипогликемии, и был сделан вывод о его не меньшей эффективности по сравнению со свиным инсулином lente.

Предварительное обследование перед началом лечения ингибиторами SGLT2i

Ингибиторы SGLT2i подходят для лечения сахарного диабета у клинически здоровых («счастливых») кошек с диабетом, не имеющих значимых сопутствующих заболеваний, которые могли бы предрасполагать к нежелательным явлениям, таким как диабетический кетоацидоз (например, обезвоживание, плохое физическое состояние, желудочно-кишечные симптомы, клинический панкреатит, кетоз).

Уровень предварительного обследования для определения того, является ли кошка «счастливым диабетиком» перед началом терапии ингибиторами SGLT2i, варьирует в зависимости от требований лицензирования препарата (которые могут быть специфичными для каждой страны, даже для одного и того же препарата) и в зависимости от конкретного случая.

В большинстве случаев перед назначением ингибиторов SGLT2i следует тщательно собрать анамнез и провести физическое обследование с регистрацией массы тела и индекса упитанности, а также выполнить рутинные гематологические и биохимические анализы. Некоторые авторы также предпочитают включать анализ сывороточного бета-гидроксибутирата и анализ мочи на кетонурию.

Любая дальнейшая оценка должна быть индивидуальной и учитывать факторы, связанные с владельцем животного и самой кошкой. Такое предварительное обследование всегда должно основываться на анамнезе и результатах физического обследования конкретной кошки. Например, повышенные показатели панкреатической специфической липазы и/или аномальные результаты ультразвукового исследования у кошки с нормальной клинической картиной имеют низкую прогностическую ценность для клинически значимого панкреатита. Фактически изменения ультразвуковой картины поджелудочной железы или повышение иммунореактивности панкреатической липазы распространены у всех кошек с сахарным диабетом.

Применение ингибиторов SGLT2i у кошек с диабетом и сопутствующими эндокринопатиями, такими как гипертиреоз, гиперхолестеринемия и гиперсоматотропизм, недостаточно изучено и должно рассматриваться только при отсутствии других противопоказаний, с согласия владельца и под тщательным наблюдением до получения дополнительных данных. Первоначальные исследования показывают, что у кошек с гиперсоматотропизмом, получающих лечение вела-глифлозином в качестве монотерапии или в сочетании с инсулином, может наблюдаться улучшение контроля диабета.

Мониторинг кошек, получающих лечение ингибиторами SGLT2i, в течение начального периода лечения

Помимо скрининга для выявления «счастливой» кошки с сахарным диабетом, подходящей для терапии ингибиторами SGLT2i, важен надлежащий мониторинг со стороны владельца и ветеринарной команды, особенно в первые две недели лечения, когда наиболее вероятны побочные эффекты и большинство случаев диабетического кетоацидоза.

Мониторинг должен включать

Клинический мониторинг

(например, вес, оценка состояния тела, уровень гидратации, поведение, аппетит, наличие рвоты и/или диареи):

— При любом ухудшении состояния кошки обязательно определение кетонов в моче или крови; при этом могут применяться критерии ALIVE для диагностики диабетического эугликемического кетоацидоза или диабетического кетоацидоза, учитывая, что у поражённых кошек гликемия может быть нормальной.

— Кошек следует осматривать в клинике в конце 1-й, 2-й и 4-й недель для клинической оценки и измерения уровня глюкозы в крови ± концентрации фруктозамина в сыворотке.

Мониторинг кетонов в моче или крови

— Следует отметить, что развитие кетонурии или кетоза не является прогностическим фактором надвигающегося или последующего диабетического кетоацидоза (ДКА), и существует значительная популяция кошек с диабетом, которые остаются клинически здоровыми, несмотря на лёгкий кетоз (например, следы кетонов на тест-полоске). В этих случаях терапию ингибиторами SGLT2i можно продолжить при тщательном мониторинге аппетита и поведения, а также с согласия владельца.

— Наличие эугликемического ДКА связано со снижением pH крови, а также с кетозом/кетонурией; такие кошки неизменно будут вялыми, без аппетита, с рвотой или без неё (то есть «несчастными»). Приём ингибиторов SGLT2i следует немедленно прекратить.

Мониторинг кошек, получающих лечение ингибиторами SGLT2i, после начального периода лечения

Гликемический эффект терапии ингибиторами SGLT2i, вероятно, будет наблюдаться в течение 1–2 недель у большинства кошек, у которых эта категория препаратов окажется эффективной. Если ко второй неделе не наблюдается значительного снижения гликемических показателей, следует проверить правильность введения препарата и измерить дополнительные гликемические параметры, чтобы исключить ложноотрицательный эффект (например, вследствие стрессовой гипергликемии).

После начального 14-дневного периода лечения эффективное гликемическое воздействие можно оценить примерно через 10–14 дней, а затем каждые 3 месяца следующим образом (с учётом потребностей конкретной кошки и её владельца):

• Мониторинг улучшения клинических признаков (ПУ/ПД, полифагия);

• Разовое измерение уровня глюкозы (обратите внимание, что это более полезно, чем у кошек, получающих инсулин, из-за стабильного уровня глюкозы в крови, связанного с лечением ингибиторами SGLT2i);

• Оценка концентрации фруктозамина в сыворотке крови;

• Оценка стабильности массы тела (у некоторых кошек наблюдается снижение веса в первую неделю, за которым следует стабилизация на следующей неделе);

• Оценка гликемического ответа с помощью системы непрерывного мониторинга глюкозы;

• Оценка качества жизни (например, с использованием таких инструментов, как Diabetic Clinical Score или DIAQoL-pet, либо их упрощённых версий).

Важно: мониторинг уровня глюкозы в моче нецелесообразен из-за механизма действия ингибиторов SGLT2i.

Побочные эффекты, связанные с ингибиторами SGLT2i

Побочные эффекты, связанные с терапией ингибиторами SGLT2i, обсуждаются ниже, а предлагаемые варианты действий изложены в таблице.

Желудочно-кишечные симптомы

Наиболее часто сообщаемыми побочными эффектами, связанными с применением ингибиторов SGLT2i, являются диарея/жидкий стул (вела-глифлозин 38–50%; бексаглифлозин 38%) и рвота (вела-глифлозин 34%; бексаглифлозин 50%). Частичное ингибирование SGLT1 в тонком кишечнике кошек, получающих лечение ингибиторами SGLT2i, может приводить к диарее или жидкому стулу, однако обычно это проходит самостоятельно (как правило, менее чем за 7 дней).

Рекомендуется симптоматическое лечение пробиотиками, псиллиумом, консервированной тыквой или каолиновыми препаратами. Рвота обычно носит прерывистый характер и часто не требует вмешательства. Однако лечение ингибиторами SGLT2i следует прекратить у кошек, у которых наблюдается выраженная или длительная диарея и/или рвота; таких кошек следует тщательно обследовать на наличие сопутствующих желудочно-кишечных или метаболических заболеваний.

Гипогликемия

При ингибировании SGLT2 SGLT1 в дистальном проксимальном почечном канальце может увеличивать реабсорбцию глюкозы, как это было задокументировано у других видов животных, потенциально способствуя снижению риска клинической гипогликемии. Однако этот механизм не был подтверждён у кошек с сахарным диабетом или без него.

Ни в полевых исследованиях вела-глифлозина, ни в исследованиях бексаглифлозина не было зарегистрировано ни одного случая клинической гипогликемии. Неклиническая гипогликемия также встречалась редко. Мониторинг уровня глюкозы у кошек, получающих терапию ингибиторами SGLT2i, может выявлять периодические эпизоды низкого уровня интерстициальной глюкозы, как это наблюдается у здоровых кошек, кошек в стадии ремиссии и кошек с хорошо контролируемым диабетом на инсулине. Если такие эпизоды кратковременны и не сопровождаются клиническими признаками, вмешательство не требуется.

Клиническую гипогликемию следует лечить так же, как и при применении инсулина (см. раздел «Осложнения при лечении сахарного диабета»). При необходимости ветеринарный врач может попробовать снизить дозу или частоту введения ингибитора SGLT2i.

Следует учитывать, что у людей одновременное применение ингибиторов SGLT2i с инсулином или препаратами, повышающими секрецию инсулина, является фактором риска развития клинически значимой гипогликемии. У кошек комбинация SGLT2i с инсулином, производными сульфанилмочевины или агонистами рецепторов GLP-1 также может увеличивать риск клинической гипогликемии. Однако в одном исследовании на кошках, получавших одновременно инсулин и бексаглифлозин, не было зафиксировано ни одного клинического эпизода гипогликемии.

Инфекции мочевыводящих путей и положительные результаты посева мочи

Инфекции мочевыводящих путей и положительные результаты посева мочи были зарегистрированы у кошек с сахарным диабетом, получавших ингибиторы SGLT2i, с аналогичной частотой, как и у кошек, получавших инсулин, несмотря на опасения, что механизм действия ингибиторов SGLT2i может предрасполагать к этому.

Субклиническая бактериурия часто встречается у пожилых кошек без азотемии, и лечение обычно не рекомендуется. Таким образом, посев мочи не следует проводить рутинно у кошек с сахарным диабетом без клинических признаков поражения мочевыводящих путей. Тем не менее, если у кошки, получающей лечение ингибиторами SGLT2i, развивается инфекция мочевыводящих путей (выявленная на основании клинических признаков и положительного посева мочи), следует начать антимикробную терапию, основанную на определении чувствительности к антибиотикам. Приём ингибиторов SGLT2i при этом не обязательно прекращать.

Обезвоживание и истощение объёма жидкости

Обезвоживание и истощение объёма жидкости наблюдаются у людей, крыс и кошек с диабетом, получающих лечение ингибиторами SGLT2i. В вышеупомянутом полевом исследовании бексаглифлозина кошкам не требовалось вмешательство исключительно из-за обезвоживания, если только оно не осложнялось рвотой, диареей, диабетическим кетоацидозом или развитием сопутствующего заболевания.

Анорексия, гипорексия и вялость

В полевом исследовании бексаглифлозина анорексия/гипорексия и вялость были часто сообщаемыми побочными эффектами. У большинства кошек наблюдались лёгкие симптомы, которые проходили без вмешательства. Однако вялость, анорексия/гипорексия и обезвоживание часто были связаны с диабетическим кетоацидозом или эугликемическим диабетическим кетоацидозом. Поэтому кошек, проявляющих эти признаки, следует обследовать на наличие диабетического кетоацидоза и при необходимости лечить соответствующим образом.

Эугликемический диабетический кетоацидоз

Наиболее серьёзным побочным эффектом у кошек с сахарным диабетом, получающих лечение ингибиторами SGLT2i, является эугликемический диабетический кетоацидоз (эДКА). ЭДКА встречается у этих пациентов нечасто, поражая примерно 1 из 15 кошек с впервые диагностированным диабетом, начавших терапию ингибиторами SGLT2i, или 1 из 10 кошек с диабетом, ранее получавших инсулин.

Если его быстро не распознать и не лечить должным образом (подробное обсуждение см. в разделе «Осложнения при лечении сахарного диабета»), эугликемический диабетический кетоацидоз может быть смертельным.

Ремиссия и ингибиторы SGLT2i

Учитывая возможное восстановление функции бета-клеток при устранении глюкозной токсичности, у кошек, получающих лечение ингибиторами SGLT2i, может восстановиться адекватная эндогенная выработка инсулина для поддержания нормогликемии. Однако, поскольку у леченных кошек будут нормальные уровни глюкозы в крови и концентрации фруктозамина в сыворотке, единственный способ выявить таких кошек — прекратить лечение ингибиторами SGLT2i и контролировать уровень глюкозы в крови.

Необходимы дальнейшие исследования, и многие врачи могут предпочесть продолжать лечение ингибиторами SGLT2i на протяжении всей жизни, учитывая, что возобновление терапии ингибиторами SGLT2i требует того же периода мониторинга кетонов, что и начальное лечение, а у кошек в стадии ремиссии диабета может произойти рецидив.

У людей ингибиторы SGLT2i назначают при преддиабете, чтобы избежать явного развития диабета. Можно утверждать, что как только у кошки наступает ремиссия, она переходит в постдиабетическое состояние, аналогичное преддиабету у человека, и, следовательно, лечение ингибиторами SGLT2i может оставаться полезным.

Лечение кошек с сахарным диабетом: другие методы терапии

Агонисты рецепторов GLP-1 произвели революцию в лечении сахарного диабета и ожирения у людей, однако информация об их применении у кошек ограничена. У здоровых кошек агонисты GLP-1 усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина и ингибируют глюкагон, замедляют опорожнение желудка и способствуют снижению массы тела.

У кошек с диабетом имеется лишь несколько исследований, но в целом тенденции аналогичны тем, которые наблюдаются у людей, хотя клиническая эффективность незначительна. Лечение агонистом GLP-1 эксенатидом связано с улучшением метаболического контроля, снижением потребности в экзогенном инсулине, уменьшением гликемической вариабельности и меньшим увеличением массы тела по сравнению с лечением инсулином.

В свете имеющихся данных агонисты GLP-1 не рекомендуются для рутинного применения, но могут быть рассмотрены в отдельных случаях кошачьего сахарного диабета, особенно у кошек с потенциалом достижения ремиссии и у тех, кому необходимо снижение массы тела.

Дозировки агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1 у кошек

Кормление кошки с сахарным диабетом

Включение диетического питания в лечение кошки с сахарным диабетом может повысить шансы на благоприятный исход лечения. Ниже приведены практические рекомендации по кормлению кошек с сахарным диабетом.

• Осознайте, что хотя кормление не обязательно должно совпадать с введением инсулина или дачей ингибиторов SGLT2i, это может облегчить оценку аппетита и потребления калорий и вызвать положительные ассоциации.

• Проведите оценку питания кошки, включая измерение массы тела, а также оценку кондиции тела и мышечной массы.

• Получите подробную информацию о рационе питания, включая предпочтения кошки (сухой или влажный корм, любимые вкусы, лакомства).

• Избегайте внесения изменений в рацион при первом введении инсулина или SGLT2i; придерживайтесь знакомой предпочтительной диеты.

• Проводите какие-либо корректировки рациона только в случае, если кошка хорошо питается дома и устранена патологическая потеря веса. Обеспечьте медленный переход на диетический рацион с контролем потребления.

• Имейте в виду, что замена рациона на специальный для кошек с сахарным диабетом не является подходящей стратегией для каждого пациента.

• Рассмотрите влажные консервированные рационы для всех кошек с сахарным диабетом, поскольку они, как правило, содержат меньше углеводов и калорий, чем сухие корма.

• Оцените приоритетность сопутствующих заболеваний, таких как хроническая болезнь почек, при планировании изменения рациона питания — они часто имеют приоритет с точки зрения диетического контроля.

• При необходимости используйте стимуляторы аппетита (например, миртазапин), чтобы облегчить переход на более подходящую диету у кошек, которых ранее кормили несбалансированной или неподходящей пищей.

Как правило, для повышения вероятности контроля уровня глюкозы в крови рекомендуется переход на диету с низким содержанием углеводов (<25% сухого вещества, <15% усваиваемой энергии, <5 г/100 ккал). Этого можно достичь с помощью специализированных диет, разработанных для кошек с диабетом, или коммерческих полнорационных влажных/консервированных кормов.

Однако, хотя диеты с низким содержанием углеводов и средним или высоким содержанием белка и жира связаны с повышенной вероятностью ремиссии и контроля гликемии, каждая кошка с диабетом индивидуальна — со своими пищевыми предпочтениями и историей питания. Следует избегать навязывания определённой диеты в ущерб потреблению пищи или создания финансового давления на владельца. Ремиссия может быть достигнута и у кошек, питающихся рационами с более высоким содержанием углеводов.

Снижение массы тела у кошек с избыточным весом или ожирением, страдающих сахарным диабетом, имеет важное значение для улучшения результатов лечения, и диетический режим должен быть разработан таким образом, чтобы этого достичь. Эффективное снижение массы тела на ранних стадиях заболевания связано с 15-кратным увеличением вероятности ремиссии.

Важно отметить, что снижение веса у кошек с ожирением должно быть тщательно контролируемым. Обычно рекомендуется стремиться к показателю BCS 5/9 и максимальному снижению массы тела примерно на 0,5–1% в неделю.

Кошки с недостаточной массой тела также нуждаются в питательной поддержке, при этом приоритетом перед любыми изменениями рациона является адекватное потребление пищи. Кошки с сахарным диабетом обычно не страдают гипорексией, поэтому снижение аппетита должно рассматриваться как повод для обследования на предмет сопутствующих заболеваний.

Если аппетит недостаточен, стимуляторы аппетита могут помочь улучшить потребление пищи. Следует учитывать, что капроморелин может вызывать гипергликемию и снижать секрецию инсулина, поэтому альтернативные препараты могут быть более подходящими для кошек с сахарным диабетом.

Кормление кошек, получающих лечение ингибиторами SGLT2i

Хотя необходимы контролируемые исследования, общие рекомендации по низкоуглеводной диете применимы к кошкам, получающим ингибиторы SGLT2i, так же как и к кошкам, получающим инсулин.

Однако переход на другой рацион питания необходимо отложить как минимум на 2 недели после начала лечения, чтобы можно было выявить любые изменения в аппетите и изменении кала, связанные с дачей ингибиторов SGLT2i.

Добавление пищевых волокон может помочь уменьшить побочный эффект диареи.

Ожидается, что недавно разработанные «Руководящие принципы по диетическому лечению сахарного диабета у кошек: предлагаемая система классификации, учитывающая медицинские аспекты», упомянутые ранее, которые содержат подробную информацию о диетическом лечении сахарного диабета, станут полезным ресурсом.

Наблюдение за кошкой с сахарным диабетом

Общие рекомендации

Рекомендованы различные методы мониторинга гликемического контроля у кошек, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Выбор метода мониторинга зависит от выбранного лечения (инсулин или ингибиторы SGLT2i), а также таких факторов, как предпочтения владельца животного, стоимость и удобство, а также цели лечения (например, достижение ремиссии).

В зависимости от изменения целей лечения со временем могут использоваться различные методы мониторинга или их комбинации. Ключевым фактором для кошек, получающих инсулинотерапию, является выявление клинических улучшений, а также прогрессивных изменений гликемического контроля, чтобы, во-первых, было распознано разрешение хронической гипергликемии, и, во-вторых, было обеспечено своевременное снижение дозы и отмена инсулина.

Подробная информация о краткосрочном и долгосрочном мониторинге кошек, получающих лечение ингибиторами SGLT2i, приведена в разделе «Ведение кошек с сахарным диабетом: терапия ингибиторами натрий-глюкозного котранспортёра-2 (ингибиторы SGLT2i)».

Мониторинг клинических признаков

Оценка клинических признаков должна быть приоритетной задачей в любой стратегии мониторинга кошек, получающих лечение инсулином или ингибиторами SGLT2i.

Практическим методом является использование системы клинической оценки диабета ALIVE Diabetic Clinical Score (DCS) при каждом ветеринарном осмотре. Эта система оценивает четыре ключевых клинических фактора, предоставляя оценку по 12-балльной шкале. Более низкие баллы указывают на лучший контроль диабета; при этом лечение направлено на достижение минимально возможного балла без неприемлемо высокого риска гипогликемии.

Модифицированная версия шкалы для лиц, осуществляющих уход за животными, и членов ветеринарной команды, предназначенная для заполнения до или во время повторного осмотра, доступна в дополнительных материалах.

Система клинической оценки диабета ALIVE

ALIVE Diabetic Clinical Score system (DCS)

Факторы и баллы

Непреднамеренная потеря веса

0 — нет

1 — небольшая потеря (<5%)

2 — умеренная (5–10%)

3 — сильная потеря (>10%)

Полиурия и полидипсия

0 — нет

1 — слабая (владелец заметил некоторые изменения)

2 — умеренная (необходимость дополнительного наполнения миски с водой)

3 — тяжёлая (постоянная жажда)

Аппетит

0 — нормальный или сниженный (исключить ДКА или сопутствующие заболевания)

1 — лёгкая полифагия (доедает с нетерпением)

2 — умеренная полифагия (жадно доедает и просит добавки)

3 — тяжёлая (одержимость едой)

Коммуникация и активность

0 — нормальные

1 — незначительное снижение (меньше бегает и прыгает)

2 — умеренное снижение (намного меньше бегает и прыгает)

3 — сильное снижение (всё время лежит — исключите ДКА)

Общий балл: от 0 до 12

Диапазон суммарного балла для отдельной кошки, страдающей диабетом, составляет от 0 до 12.

Доступно по адресу: https://esve.org/alive/search.aspx

Изменения в контроле диабета можно достоверно оценить, сравнивая показатели с течением времени. Также следует поощрять владельцев кошек вести дневник, использовать компьютерное или смартфонное приложение или электронную таблицу для записи ключевых параметров мониторинга, включая общее поведение кошки, массу тела, потребление воды и/или объём мочи.

Коррекция лечения инсулином на основе клинических признаков

У многих кошек, получающих инсулинотерапию, можно достичь достаточно хорошего контроля диабета, контролируя его только по клиническим признакам. Хотя в этих случаях нельзя исключить субклиническую гипогликемию, тщательная и стратегическая корректировка дозы на основе клинических признаков может минимизировать риск гипогликемии и исключить необходимость частого измерения концентрации глюкозы.

Чрезмерный контроль против хорошего гликемического контроля

Одним из способов отличить чрезмерную регуляцию от хорошего гликемического контроля, когда концентрация уровня глюкозы в крови (УГК) колеблется ниже почечного порога, является начало инсулинотерапии с низкой дозы и постепенное увеличение дозы (каждые 2–4 недели) при тщательном мониторинге клинических признаков.

Когда увеличение дозы инсулина, по-видимому, не приводит к дальнейшему улучшению состояния при полидипсии, можно предположить, что лучший контроль невозможен без существенного риска развития гипогликемии. На этом этапе рекомендуется снизить дозу инсулина примерно на 20–25% с дальнейшим постепенным снижением (каждые 2–4 недели) до тех пор, пока полидипсия не ухудшится.

Если между двумя дозами не наблюдается клинической разницы, всегда безопасно выбирать меньшую дозу. При подозрении на гипогликемию дозу инсулина следует немедленно снизить по крайней мере на 20–25%. Это эффективно обеспечивает возврат к дозе, которая ранее считалась безопасной и потенциально даже слишком низкой. Если клинические признаки предполагаемой гипогликемии проходят, даже если полидипсия ухудшается, повторно увеличивать дозу инсулина не следует.

Потребуется ли пациенту на этом этапе дальнейший мониторинг гликемии, использование другой формы инсулина или сохранение более низкой дозы инсулина, зависит от того, насколько клинические признаки непереносимы для лица, осуществляющего уход, и как они влияют на качество жизни кошки.

После исключения других причин потеря веса у кошки с диабетом является признаком общего дефицита инсулина. Нежелательное увеличение веса обычно указывает на необходимость уменьшения порций пищи, а чрезмерное увеличение веса может быть признаком передозировки инсулина (или недиагностированного гиперсоматотропизма).

Точный мониторинг ежедневного потребления воды полезен, поскольку 24-часовое потребление воды имеет определённую корреляцию со средней концентрацией глюкозы в крови у кошек, получающих инсулинотерапию. Если миска с водой используется несколькими питомцами, полезные тенденции часто можно получить, измерив общий суточный объём воды, выпитой всеми животными. В качестве альтернативы можно регистрировать ночное потребление воды кошкой с диабетом, если она содержится одна.

Количественная оценка потребления воды кошкой в зависимости от изменений в лечении является идеальной, но не всегда осуществимой. Поэтому при опросе о клинических признаках важно спрашивать владельцев об изменениях с момента последнего изменения терапии, а не только об абсолютных значениях. Некоторые владельцы сообщают об отсутствии изменений как о «норме», поскольку они привыкают к определённой степени полидипсии.

Использование «умных» кормушек, поилок и лотков для кошачьего туалета может быть полезным для более точного мониторинга.

Важно отметить, что изменения уровня гликемии не будут отражаться на изменениях потребления воды или объёма мочи, когда концентрация глюкозы в крови колеблется ниже почечного порога. Это означает, что чрезмерную регуляцию нельзя отличить от хорошего гликемического контроля только по этим параметрам. Один из подходов к их дифференциации описан в разделе «Чрезмерный контроль против хорошего гликемического контроля».

Этот подход можно модифицировать, добавив измерение уровня фруктозамина и/или регулярное тестирование уровня глюкозы в моче для облегчения мониторинга и выявления ремиссии. Тест-полоски для мочи можно наносить непосредственно на мочу или на жидкость, полученную путём добавления воды к пропитанному мочой кошачьему наполнителю.

Дозу инсулина следует увеличивать постепенно (каждые 2–4 недели) с целью нормализации клинических признаков и снижения уровня фруктозамина в сыворотке. Концентрация фруктозамина в пределах референсного интервала и/или стойкое отсутствие глюкозурии должны становиться поводом для постепенного снижения дозы инсулина (примерно каждые 1–2 недели) до тех пор, пока клинические признаки не возвращаются, а концентрация фруктозамина в сыворотке крови и/или результаты анализа глюкозы в моче остаются в пределах нормы.

Непрерывный мониторинг уровня глюкозы

В последние годы мониторинг уровня глюкозы претерпел революционные изменения благодаря разработке систем непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ). Эти системы представляют собой носимые малоинвазивные устройства, которые практически непрерывно измеряют концентрацию глюкозы в интерстициальной жидкости в течение нескольких последовательных дней или даже недель. Это позволяет избежать повторных венепункций и значительно повышает информативность оценки колебаний и тенденций уровня глюкозы.

В настоящее время наиболее часто используемым устройством НМГ у кошек является система непрерывного мониторинга глюкозы FreeStyle Libre (Abbott Laboratories). Она предоставляет исчерпывающие данные об уровне глюкозы без необходимости калибровки и может использоваться до 14 дней. Система доступна в большинстве стран, однако существует неофициальная информация о том, что в регионах, где FreeStyle Libre временно недоступна, применяются аналогичные устройства с эквивалентной функциональностью.

Последняя версия системы, FreeStyle Libre 3, оснащена очень компактным датчиком диаметром около 22 мм и толщиной примерно 2,9 мм. Процедура установки, а также необходимые материалы и оборудование представлены на рисунке ниже. После установки датчик начинает запись данных примерно через 1 час и далее автоматически измеряет концентрацию глюкозы в интерстициальной жидкости каждую минуту.

Данные о концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости передаются с датчика системы непрерывного мониторинга глюкозы на смартфон с установленным соответствующим мобильным приложением. После этого данные автоматически загружаются на облачную платформу управления диабетом LibreView, которая формирует сводные отчёты об уровне глюкозы на основе полученных данных, включая ежедневный журнал, и обеспечивает безопасное хранение информации сроком до 3 месяцев.

Точность системы FreeStyle Libre у кошек

Точность системы FreeStyle Libre была изучена у кошек с сахарным диабетом и в целом считается приемлемой. Однако в гипогликемическом диапазоне точность, по-видимому, ниже.

В одном из недавних исследований, оценивавших эффективность FreeStyle Libre 2 у кошек с гипогликемией, было показано, что интерстициальная концентрация глюкозы в большинстве гипо- и эугликемических диапазонов недооценивала концентрацию глюкозы в крови, но, как правило, переоценивала уровень глюкозы у кошек с выраженной гипогликемией (< 3,3 ммоль/л / 60 мг/дл). Аналогичные результаты были получены и при использовании системы FreeStyle Libre 3.

В связи с этим значения FreeStyle Libre в критически низком диапазоне следует интерпретировать с осторожностью. Кроме того, наиболее часто сообщаемым осложнением при использовании системы у кошек является сокращение срока службы датчика, который в ряде случаев составляет 5–10 дней. Этот момент рекомендуется заранее обсуждать с владельцами животных перед началом применения системы.

Практическое использование FreeStyle Libre в клинической практике

Для эффективного достижения гликемического контроля рекомендуется непрерывное использование системы FreeStyle Libre для титрования дозы инсулина с момента постановки диагноза сахарного диабета до достижения стабилизации или ремиссии.

После достижения стабильного гликемического контроля устройство может использоваться:

• непрерывно;
• периодически (раз в 2–3 месяца);
• или по показаниям — при изменении дозы терапии, появлении признаков гипер- или гипогликемии, подозрении на ремиссию или выраженную гликемическую вариабельность.

В качестве альтернативы система может применяться только на этапе коррекции терапии или при клинических сомнениях.

Авторы данных рекомендаций также подчёркивают целесообразность регулярного использования платформы LibreView для получения детальной информации о гликемическом профиле пациента в течение нескольких дней, что позволяет объективно оценивать текущий уровень гликемического контроля отслеживание результатов во время использования устройства также позволяет анализировать влияние изменений в протоколе лечения и, следовательно, оптимизировать использование датчика.

Однократное измерение уровня глюкозы в крови

Однократного (разового) измерения уровня глюкозы в крови обычно недостаточно для оценки гликемического контроля у кошки с сахарным диабетом, получающей инсулинотерапию. Единственным исключением является выявление гипогликемии.

Для владельцев, знакомых с домашним тестированием уровня глюкозы в крови, рекомендуется проводить разовые измерения каждый раз, когда есть подозрение на недомогание кошки. Выявление гипогликемии, особенно при наличии клинических признаков, требует снижения дозы инсулина.

Следует отметить, что разовые измерения уровня глюкозы в крови более полезны для мониторинга кошек, получающих ингибиторы SGLT2i (см. раздел «Ведение кошки с сахарным диабетом: терапия ингибиторами натрий-глюкозного котранспортёра-2 (SGLT2is)»).

Домашний мониторинг уровня глюкозы в крови

Домашний мониторинг уровня глюкозы в крови может быть полезным инструментом в лечении кошек с сахарным диабетом. Владельцам рекомендуется строить кривые уровня глюкозы, проводя измерения в течение дня, а также фиксируя клинические признаки.

На начальном этапе терапии кривые уровня глюкозы в крови обычно рекомендуется выполнять один раз в неделю. После достижения стабилизации частота измерений постепенно снижается примерно до одного раза каждые 3–4 недели.

Концентрацию глюкозы в крови измеряют перед утренней инъекцией инсулина, а затем каждые 2 часа до вечерней дозы. Если минимального уровня глюкозы выявить не удаётся, владельцам может быть рекомендовано продлить период мониторинга, например, построить 14- или 16-часовую кривую вместо стандартной 12-часовой.

Альтернативный подход, подходящий для некоторых владельцев, заключается в получении около 10 измерений в разное время суток в течение 2–3 дней, что может быть более выполнимо в домашних условиях.

При консультировании по вопросам домашнего мониторинга крайне важно учитывать различия между ветеринарными и «человеческими» глюкометрами. Последние обычно показывают более низкие значения глюкозы у кошек из-за видоспецифических различий в составе крови.

Предпочтения в выборе инструментов мониторинга

Недавнее исследование показало, что владельцы сообщают о хорошей переносимости системы FreeStyle Libre только примерно в 40% случаев, однако около 50% владельцев предпочитают проведение рутинных измерений уровня глюкозы в крови самостоятельно.

В совокупности эти данные подчёркивают важность обсуждения обоих вариантов мониторинга и адаптации рекомендаций к индивидуальным предпочтениям владельца и конкретной кошки.

Важное замечание

Не рекомендуется госпитализировать кошку-диабетика в клинику для построения кривой уровня глюкозы, поскольку ожидается, что это приведёт к стресс-индуцированной гипергликемии у большинства пациентов, а полученные результаты часто не будут отражать реальный гликемический контроль в домашних условиях.

Мониторинг на основе изменений гликированных белков

Главное преимущество измерения гликирования белков заключается в том, что острые колебания уровня глюкозы (например, вызванные стрессом) не влияют на результаты. Поэтому гликированные белки являются удобным инструментом для оценки долгосрочных тенденций ответа на лечение при условии отсутствия отклонений в концентрации белка или изменённого периода его полураспада. Измерение гликированных белков особенно полезно, когда клинические признаки неочевидны или когда лица, осуществляющие уход, не могут достоверно оценить клиническое состояние кошки.

Однако основное преимущество этих тестов одновременно является и их главным недостатком: они не выявляют кратковременные эпизоды гипогликемии. Таким образом, даже высокие значения гликированных белков не позволяют исключить возможность эпизодической гипогликемии.

Концентрация фруктозамина в сыворотке крови

Концентрация фруктозамина в сыворотке крови отражает средний уровень гликемии за предыдущие 7–10 дней, в зависимости от выраженности колебаний глюкозы и скорости метаболизма белка (см. раздел «Диагностика сахарного диабета»).

Референтные интервалы, используемые лабораториями для оценки гликемического контроля у кошек, получающих инсулин, недостаточно стандартизированы и не всегда отражают весь диапазон биологической вариабельности. По этой причине результаты часто плохо коррелируют с клиническими наблюдениями.

Более информативным подходом является сравнение концентраций фруктозамина в динамике. Рекомендуется получить исходное значение, а затем повторить исследование через 2–3 недели после изменения терапии, оценивая именно тенденции, а не абсолютные цифры.

Следует отметить, что значения фруктозамина, находящиеся в пределах референтного интервала у кошки, получающей инсулин, могут указывать на ремиссию и/или риск гипогликемии и должны рассматриваться как повод для оценки текущей дозы инсулина.

Гликозилированный гемоглобин (HbA1c)

Гликозилированный гемоглобин изучался у кошек с сахарным диабетом, и в последнее время в продаже появился портативный анализатор (A1Care; Baycom Diagnostics). У кошек HbA1c отражает среднюю концентрацию глюкозы в крови за 68–77 дней и, следовательно, не является подходящим методом мониторинга при частых изменениях терапии.

Осложнения при лечении сахарного диабета

Диабетический кетоацидоз и эугликемический диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз (ДКА) представляет собой биохимическую триаду: гипергликемию, кетонемию или кетонурию и метаболический ацидоз. Наиболее серьёзным побочным эффектом, зарегистрированным при лечении как велаглифлозином, так и бекса-глифлозином, является эугликемический диабетический кетоацидоз.

Эугликемический ДКА характеризуется метаболическим ацидозом с высоким анионным разрывом, кетонемией ± кетонурией и концентрацией глюкозы в крови <13,9 ммоль/л (<250 мг/дл).

Сравнение непрерывного мониторинга уровня глюкозы (НМГ) и домашнего мониторинга уровня глюкозы в крови (УГК)

Диагностические критерии диабетического кетоацидоза (ДКА) и эугликемического диабетического кетоацидоза (эДКА)

Диабетический кетоацидоз (ДКА) был зарегистрирован у 34–41% кошек с впервые диагностированным сахарным диабетом и у 3,8% из 185 кошек, получавших лечение PZI, в одном исследовании. Частота развития ДКА у кошек, получающих ингибиторы SGLT2is, составляет приблизительно 5–7% (1 из 15 кошек, ранее не получавших инсулин; и 1 из 10 кошек, ранее получавших инсулин).

Патогенез

Диабетический кетоацидоз и эугликемический диабетический кетоацидоз развиваются в результате снижения действия циркулирующего инсулина вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина, усугублённого повышением концентрации циркулирующих контринсулярных (гипергликемических) гормонов, таких как глюкагон и катехоламины. Это запускает каскад метаболических процессов.

Основные этапы патогенеза:

• Липолиз и кетогенез. Свободные жирные кислоты, высвобождаемые из жировой ткани, подвергаются бета-окислению в печени с образованием кетоновых тел (ацетоацетат, бета-гидроксибутират и ацетон).

Патофизиологические механизмы развития ДКА и эугликемического ДКА

Метаболический ацидоз.

Избыток кетонов снижает pH крови, что приводит к развитию метаболического ацидоза с высоким анионным разрывом.

Осмотический диурез.

Гипергликемия превышает пороги почечной реабсорбции, что приводит к глюкозурии, полиурии и обезвоживанию.

Электролитный дисбаланс.

Калий, магний и фосфаты истощаются вследствие осмотических потерь и внутриклеточных сдвигов.

Сопутствующие заболевания, такие как панкреатит, инфекции или заболевания почек, часто усугубляют метаболические нарушения и инсулинорезистентность, повышая патофизиологическую сложность состояния.

Факторы риска развития ДКА и эугликемического ДКА у кошек с сахарным диабетом

• Отсутствие аппетита и обезвоживание
• Сопутствующие заболевания (панкреатит, инфекции мочевыводящих путей, липидоз печени, хроническая болезнь почек)
• Неадекватная инсулинотерапия (неподходящий режим, пропуски введения инсулина)
• Лекарственные препараты (глюкокортикостероиды, прогестагены)
• Потеря массы тела
• Плохой ответ на терапию или недостаточный гликемический контроль

Особенности патогенеза эугликемического ДКА при применении ингибиторов SGLT2is

При применении ингибиторов SGLT2is предполагаемые механизмы, изменяющие соотношение инсулина и глюкагона, включают потерю паракринного ингибирующего действия инсулина в условиях эугликемии. Это приводит к:

• увеличению эндогенной продукции глюкозы;
• усилению секреции глюкагона;
• снижению утилизации глюкозы периферическими тканями;
• относительной инсулинопении;
• повышению концентрации кортизола и катехоламинов в плазме крови.

В настоящее время не существует диагностического теста, позволяющего надёжно идентифицировать кошек с достаточной эндогенной секрецией инсулина для предотвращения редкого развития эугликемического диабетического кетоацидоза.

Эугликемический диабетический кетоацидоз (эДКА) возникает как редкое, но потенциально жизнеугрожающее осложнение терапии ингибиторами натрий-глюкозного котранспортёра-2 (SGLT2is).

Клинические признаки

Клинические признаки диабетического кетоацидоза (ДКА) и эугликемического диабетического кетоацидоза (эДКА) могут варьироваться от едва заметных до тяжёлых. Кошки с сахарным диабетом, как правило, обладают сохранённым или повышенным аппетитом. Поэтому ДКА и эДКА следует подозревать у любой кошки с диабетом и снижением аппетита, особенно если состояние прогрессирует до анорексии. Анамнез может варьировать от классических признаков полиурии и полидипсии до тревожных системных симптомов, таких как выраженная вялость, анорексия и рвота.

При клиническом обследовании обычно выявляются признаки обезвоживания и вялости, которые без лечения могут прогрессировать до глубокой депрессии, оглушения, комы и летального исхода. У кошек с ДКА и эДКА могут наблюдаться дополнительные клинические признаки при наличии сопутствующих заболеваний. В одном из исследований панкреатит и/или липидоз печени были связаны с развитием ДКА и эДКА у некоторых кошек, получавших терапию ингибиторами SGLT2is.

Диагностика

Диабетический кетоацидоз диагностируется у кошки с сахарным диабетом, проявляющей клинические признаки, описанные выше, в сочетании с наличием кетонов в моче и/или избыточной концентрацией кетонов в крови. Выявление метаболического ацидоза, при наличии возможности проведения соответствующих анализов, подтверждает диагноз.

Более конкретно, критерии ALIVE для диагностики ДКА включают:

• наличие диагноза сахарного диабета (согласно критериям ALIVE);
• выявление кетонемии, определяемой как повышенная концентрация бета-гидроксибутирата, и/или кетонурии либо кетонемии, определяемой как обнаружение кетонов с помощью тест-полосок с нитропруссидом;
• выявление метаболического ацидоза, определяемого как pH венозной или артериальной крови менее 7,35 и снижение уровня бикарбоната.

При отсутствии анализа газового состава крови следует заподозрить у пациента, находящегося в плохом клиническом состоянии и соответствующего другим вышеперечисленным критериям, наличие диабетического кетоацидоза.

Недавно были определены критерии ALIVE для диагностики раннего диабетического эугликемического кетоацидоза (эДКА). Эти критерии аналогичны критериям для ДКА, за исключением относительно нормального уровня глюкозы в крови — менее 14 ммоль/л (<250 мг/дл).

Бета-гидроксибутират является основным кетоновым телом, образующимся при ДКА, и повышение его концентрации будет обнаружено в сыворотке крови раньше, чем появятся кетоны в моче. Это частично объясняется тем, что тест-полоски для анализа мочи измеряют только ацетоуксусную кислоту, в которую превращается бета-гидроксибутират. Таким образом, измерение уровня бета-гидроксибутирата в крови является более чувствительным методом раннего выявления кетоза, чем анализ ацетоуксусной кислоты в моче.

Рекомендуется использовать валидированный метод измерения бета-гидроксибутирата, однако присущая кетонометрам вариабельность означает, что установить жёсткий пороговый уровень невозможно. Кошки с концентрацией бета-гидроксибутирата 1–2,4 ммоль/л (10,4–24,9 мг/дл) должны находиться под более тщательным и частым наблюдением для выявления прогрессирования ДКА или эДКА. Прогрессирующее повышение концентрации бета-гидроксибутирата у кошки, выглядящей клинически здоровой («счастливой»), может не указывать на ДКА. Однако у клинически нездоровой («несчастливой») кошки даже незначительное или умеренное повышение уровня бета-гидроксибутирата требует тщательного обследования на предмет ДКА.

Наличие кетонов в моче также является достаточным для диагностики ДКА у клинически нездоровой кошки. Кошек, получающих терапию ингибиторами SGLT2is, можно успешно мониторировать с помощью анализа кетонов в моче, однако если анализ кетонов в моче отрицательный, а кошка, получающая SGLT2is, клинически нездорова, рекомендуется измерить уровень бета-гидроксибутирата в сыворотке крови для исключения раннего ДКА или эДКА.

Лечение

Предложенный терапевтический подход к лечению диабетического кетоацидоза представлен на схеме ниже. В случаях, когда финансовые возможности ограничены или инфузионные помпы недоступны, альтернативой могут быть протоколы внутримышечного или подкожного введения инсулина гларгина U100.

Проспективное исследование показало, что болюсное введение гларгина было эффективным и безопасным, при этом у кошек с ДКА наблюдались показатели выживаемости, сопоставимые с таковыми у пациентов, получавших лечение с постоянной скоростью инфузии растворимого (обычного) инсулина.

Необходимые условия для создания благоприятной госпитализации кошек с ДКА

Обеспечьте кошке удобное место и укрытие, где она сможет спрятаться и чувствовать себя в безопасности.

По возможности комбинируйте процедуры (например, установку внутривенного катетера, введение лекарственных средств и взятие проб), чтобы свести количество манипуляций к минимуму.

Используйте анксиолитики при необходимости для снижения уровня стресса у пациента.

Рассмотрите возможность ранней установки эзофагостомической трубки (ЭФС) для улучшения питания и обеспечения приёма пероральных препаратов, а также установки центрального венозного катетера (ЦВК) для облегчения частого взятия проб крови.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОГО ЭУГЛИКЕМИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА (эДКА) ОЧЕНЬ ПОХОЖЕ НА ЛЕЧЕНИЕ
КОШЕК, ПОЛУЧАЮЩИХ ИНСУЛИН, И У КОТОРЫХ РАЗВИВАЕТСЯ ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА),
НО С НЕКОТОРЫМИ ОГОВОРКАМИ:

Приём ингибиторов SGLT2is следует немедленно прекратить.

Инсулинотерапия является обязательной. Несмотря на то что у этих кошек часто сохраняется нормогликемия, что может казаться нелогичным, без инсулинотерапии кетоацидоз не разрешится.

Для предотвращения ятрогенной гипогликемии при введении инсулина требуется внутривенное введение декстрозы, часто в концентрации 5% или выше. Необходим тщательный и частый мониторинг уровня глюкозы в крови, например с использованием систем непрерывного мониторинга глюкозы.

Сниженная функция почек или печени может замедлять метаболизм и выведение ингибиторов SGLT2is, что приводит к сохранению нормогликемии более чем на 24 часа после прекращения приёма препарата и к постоянной необходимости внутривенного введения декстрозы в течение этого периода или дольше.

Кошки, у которых развивается диабетический кетоацидоз или эугликемический диабетический кетоацидоз на фоне терапии ингибиторами SGLT2is, должны быть переведены на инсулинотерапию и, как правило, не являются кандидатами для возобновления лечения ингибиторами SGLT2is.

Для определения возможности повторного применения ингибиторов SGLT2is у кошек с анамнезом ДКА/эДКА требуются дополнительные данные. Это может касаться отдельных случаев, например кошек, у которых наступает ремиссия, а затем развивается рецидив, или животных, у которых были устранены предполагаемые причины, способствовавшие развитию ДКА/эДКА (например, прекращение терапии кортикостероидами, коррекция нарушений соблюдения режима инсулинотерапии, разрешение сопутствующих заболеваний).

Питательная поддержка имеет жизненно важное значение для предотвращения дальнейших осложнений, включая печёночный липидоз. Зонды для энтерального кормления следует устанавливать как можно раньше. Дополнительная информация по нутритивной поддержке доступна в «Консенсусных рекомендациях ISFM 2022 года по ведению госпитализированных кошек без аппетита».

Профилактика ДКА у кошек, получающих терапию инсулином или SGLT2is, включает сочетание тщательного ведения, регулярного мониторинга, включая акцент на клинических признаках и раннего вмешательства при необходимости. Не менее важным является выбор хороших кандидатов для введения SGLT2is путем соответствующего скрининга и обеспечение быстрого начала терапии (в течение нескольких дней после скрининга). Общение с лицом, осуществляющим уход, и обучение тому, на что обращать внимание у своей кошки, что может указывать на ДКА, и когда обращаться в ветеринарную клинику, могут ускорить выявления и лечение этого осложнения

ПРОГНОЗ

Сообщаемые показатели смертности и рецидивов у кошек с диабетическим кетоацидозом (ДКА) варьируются от 26% до 41% и от 18% до 42% соответственно. В одном исследовании было отмечено, что неблагоприятный исход был связан с повышением исходных концентраций креатинина, мочевины и общего билирубина. Прогноз для кошек с ДКА/эДКА, вероятно, улучшается при раннем выявлении (т.е., тщательном мониторинге массы тела, клинических признаков, уровня β-гидроксибутирата в сыворотке или кетонов в моче) и вмешательстве. Установление гликемического контроля имеет первостепенное значение для предотвращения тяжелого ДКА. Диагноз ДКА не связан со снижением вероятности ремиссии диабета.

Гликемическая вариабельность

Важным фактором успешного контроля диабета, включая минимизацию клинической гипогликемии, у кошек, получающих инсулинотерапию, является оценка того, снижается ли гликемическая вариабельность одновременно со снижением среднего уровня глюкозы в крови. Неясно, является ли низкая вариабельность гликемии причиной или следствием восстановления бета-клеток, но появляются данные, свидетельствующие о том, что низкая вариабельность гликемии должна быть предпочтительной целью при стремлении к ремиссии сахарного диабета у кошек.

Чрезмерная вариабельность гликемии — распространенная проблема у кошек, получающих инсулинотерапию и не достигающих ремиссии диабета. Наиболее легко это выявляется с помощью непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ). У пациентов с повышенной вариабельностью гликемии может наблюдаться плохой контроль диабета из-за частых эпизодов гипергликемии, тогда как большинство гипогликемических эпизодов не сопровождаются клиническими признаками и часто остаются незамеченными.

У людей высокая вариабельность гликемии является фактором риска гипогликемии и других осложнений диабета. Вероятно, это связано с тем, что она отражает как гипогликемические, так и гипергликемические колебания, которые по отдельности приводят к вегетативной дисфункции и нарушению контррегуляции. У кошек повышенная вариабельность гликемии связана со снижением контроля гликемии, но неизвестно, является ли она независимым фактором риска гипогликемии или других осложнений.

Механизмы вариабельности гликемии у кошек изучены недостаточно. Вероятно, эндогенное действие инсулина недостаточно для «заполнения пробелов» между потребностью в инсулине и действием экзогенного инсулина. По сравнению с собаками, кошки без остаточной функции бета-клеток могут быть склонны к большей гликемической вариабельности, поскольку почечный порог для глюкозы, как правило, ниже у собак (10–11 ммоль/л, 180–200 мг/дл) по сравнению с кошками (15 ммоль/л, 270 мг/дл), это позволяет собакам, но не кошкам, снижать гипергликемию в диапазоне 10–15 ммоль/л (180–270 мг/дл) за счет выведения глюкозы с мочой. Механизмы периодов гипергликемии плохо изучены и, вероятно, связаны с множественными причинами гипергликемии и инсулинорезистентности при сахарном диабете.

По сравнению с собаками, кошки с периодами гипергликемии плохо изучены и, вероятно, связаны с множественными причинами гипергликемии и инсулинорезистентности при сахарном диабете. Чрезмерная вариабельность гликемии чаще сохраняется у кошек с сопутствующими заболеваниями, такими как ХБП и воспалительные процессы.

Она также чаще наблюдается у кошек, получающих сухие корма, чем влажные, особенно при свободном доступе к сухому корму. Периоды гипогликемии, вероятно, вызваны избытком экзогенного инсулина, особенно при использовании более сильнодействующих препаратов и/или препаратов, связанных со значительной ежедневной вариабельностью. Нет доказательств существования «эффекта Сомоджи» (рикошетной гипергликемии, вызванной секрецией избыточного количества контррегуляторных гормонов после гипогликемии) у кошек. Вместо этого считается, что частая гипогликемия может вызывать физиологическую невосприимчивость к гипогликемии и нарушение контррегуляции глюкозы, что, в свою очередь, предрасполагает к повышенному риску нейрогликопении. Однако вариабельность гликемии, вызванная быстрым и чрезмерным увеличением дозы инсулина, может улучшиться при снижении дозы.

Еженедельный сводный отчет с платформы LibreView для кошки с диабетом, у которой наблюдалась чрезмерная вариабельность гликемии, несмотря на строгое соблюдение режима кормления, включавшего низкоуглеводный влажный корм и введение инсулина гларгина U300.

Показатель ALIVE Diabetic Clinical Score колебался от 0 до 3/12 изо дня в день. В течение двух недель, показанных на рисунке, клинических признаков гипогликемии не наблюдалось, однако ранее отмечались легкие эпизоды гипогликемии. Позже у кошки был диагностирован гипофизарно-зависимый гиперкортицизм

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Беспокойство по поводу потенциальной гипогликемии часто оказывает более негативное влияние на качество жизни лица, осуществляющего уход за животным, чем любые случаи клинической гипогликемии. Поэтому стратегии управления риском гипогликемии, такие как осведомленность о клинических признаках, которые чаще всего носят неврологический характер (атаксия, дрожь, вялость, рвота, судороги), и своевременное сообщение результатов домашнего мониторинга уровня глюкозы в крови или непрерывного мониторинга глюкозы, должны быть четко обсуждены с лицом, осуществляющим уход за животным. Лица, осуществляющие уход, могут быть спокойны, имея запас глюкозного сиропа или меда для нанесения на десны в экстренной ситуации. Недавнее исследование показало, что порошок глюкагона, вводимый трансмукозально (назально), повышает уровень глюкозы в крови у здоровых кошек, и это может быть эффективной альтернативой. Также полезно подчеркнуть, что гипогликемия часто проходит самостоятельно и, если не является тяжелой, почти никогда не представляет угрозы для жизни, хотя цель состоит в том, чтобы избежать этого, любой клинический эпизод гипогликемии, вероятно, будет просто сигналом к тому, что пора снизить дозу инсулина. Ремиссия диабета связана с повышенным риском гипогликемии во время фазы отмены инсулина.

Хотя обычно это происходит субклинически, повторные эпизоды легкой гипогликемии у людей приводят к нарушению контррегуляторных реакций на гипогликемию, неосознанию гипогликемии (или «гипо») (т.е. отсутствию системных клинических признаков гипогликемии до наступления нейрогликопении) и повышенному риску будущей, более тяжелой гипогликемии. Хотя эти долгосрочные последствия до настоящего времени не были задокументированы у кошек, они хорошо задокументированы у людей и других видов.

Неотложное лечение тяжелой или клинической гипогликемии будет включать внутривенное введение декстрозы в дозе 0,5 г/кг (напр. 25% р. декстрозы в дозе 2 мл/кг в течение 5–10 мин) с последующей инфузией 2,5% декстрозы ИПС, скорректированной до нормогликемии

Кошкам перенесшим гипогликемию после передозировки инсулином может быть полезна терапия глюкагоном

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кошки с сахарным диабетом обычно относятся к взрослому или пожилому возрасту, поэтому у них могут быть сопутствующие заболевания, не связанные между собой, что иногда требует противоречивых планов лечения. Сопутствующие заболевания также могут вызывать резистентность к инсулину и приводить к гликемической вариабельности. Для пациентов с несовместимыми потребностями в питании можно обратиться за консультацией к ветеринарному диетологу. Лечение боли, тошноты и недоедания, а также снижение стресса, вероятно, принесут пользу при всех сопутствующих заболеваниях.

В таблице ниже обобщены ключевые аспекты лечения сахарного диабета и распространенных сопутствующих заболеваний. Обратите внимание, что рацион кошек с сахарным диабетом не следует изменять в периоды снижения аппетита.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХ СД:

Панкреатит

✦ Панкреатит вызывает нарушения аппетита и потери жидкости, что усложняет ведение кошки с СД и может увеличить риск развития ДКА. Ведение кошки с острым панкреатитом и ДКА является сложной задачей. Для получения подробной информации читатели могут обратиться к книге Кессиуса и Фраксиса «Сопутствующие заболевания кошек: клинический взгляд на сахарный диабет и панкреатит».

✦ Диета с высоким содержанием белка, умеренным содержанием жиров и низким содержанием углеводов, вероятно, подойдет для обоих состояний, а постоянное потребление пищи можно поощрять с помощью противорвотных средств, анальгетиков, стимуляторов (где это допустимо) или кормлением по ЭФС.

✦ Следует скорректировать дефицит жидкости и электролитный дисбаланс.

Хроническая болезнь почек

✦ Исследования на кошках не показали причинно-следственной связи между СД и ХБП, но эти два состояния могут проявляться, как сопутствующие. Учитывая доказательства пользы для продолжительности жизни кормление почечной диетой кошкам с ХБП, диета со сниженным содержанием фосфатов может иметь приоритет перед диабетическим рационом, в зависимости от стадии заболевания. Однако, содержание макро нутриентов в разных диетах будет разным, и выбор влажной диеты с низким содержанием углеводов для почек может быть хорошим компромиссом.

✦ Осложнения ХБП такие, как гипертония, анемия, тошнота и протеинурия, следует контролировать и оптимизировать потребление питательных веществ.

Гипертиреоз

✦ Неконтролируемый гипертиреоз может снижать уровень гликированного белка, усложняя диагностику и мониторинг СД. И наоборот, СД может снижать уровень тироксина как часть синдрома эутиреоидного расстройства, усложняя диагностику и мониторинг гипертиреоза.

✦ Оба состояния могут влиять на аппетит, и их следует оптимально лечить. Некоторые антитиреоидные препараты содержат сахар, таким образом, они не подходят для кошек с СД, однако, этот вред не окажет существенное влияние на контроль гликемии.

Хроническая энтеропатия

✦ В случае пищевой энтеропатии диета с ограниченным содержанием антигенов может снизить потребность в кортикостероидах, что пойдет на пользу кошке с СД. Кроме того, коррекция макро нутриентов такая, как снижение потребления углеводов, может принести пользу кошкам с мальабсорбцией и СД. Следовательно, может быть достигнут баланс между состояниями.

✦ Во многих гидролизированных рационах содержание углеводов превышает рекомендуемое для кошек с СД, но могут подойти влажные/консервированные корма.

✦ Для кошек с ХЭ, требующей иммуносупрессии, хлорамбуцил или циклоспорин могут быть альтернативами перед стероидами.

Иммунопосредованные / чувствительные к стероидам заболевания

✦ Лечение ГКС может вызвать определенную инсулинорезистентность, поэтому можно выбрать альтернативные иммунодепрессанты такие, как хлорамбуцил и циклоспорин, если они достаточно эффективны. ГКС такие, как будесонид, теоретически обладают высоким печеночным клиренсом первого прохождения, поэтому могут вызывать меньшую резистентность к инсулину, но недостаточно изучены у кошек.

✦ Когда используются ГКС может потребоваться увеличение дозы инсулина для преодоления частичной инсулинорезистентности.

✦ Препараты короткого действия (преднизолон) следует выбирать вместо пролонгированных форм, которые обладают менее предсказуемой абсорбцией и продолжительностью действия, что затрудняет установление стабильной дозы инсулина.

АНЕСТЕЗИЯ И СЕДАЦИЯ КОШЕК С СД:

Кошкам с СД может потребоваться седация или дача общей анестезии для проведения различных процедур, напр. для болезненных стоматологических манипуляций и др. В идеале необходимо стабилизировать состояние пациента до начала анестезии, поскольку неконтролируемая гипергликемия может привести к осмотическому диурезу, нарушению КЩС и эуволемического состояния и гиповолемии. Другие соображения будут зависеть от конкретного случая (общего состояния, сопутствующего заболевания, процедуры). Например, под наркозом у кошек с ослабленным состоянием организма может развиться гипотермия, а у пациентов с ожирением — гиповентиляция. Хотя, абсолютных противопоказаний к применению препаратов у кошек с СД нет, следует учитывать потенциальные побочные эффекты. Агонисты альфа-2-адренорецепторов могут усугублять гипергликемию, подавляя высвобождение инсулина, хотя это вряд ли будет клинически значимым. Было показано, что кетамин вызывает гипергликемию у крыс, страдающих СД. Частый мониторинг УГК может выявить эти изменения при введении препаратов.

Протоколы преданестезиологического голодания и введения инсулина плохо изучены у кошек, но исследование на собаках не показало различий в частоте осложнений в периоперационных концентрациях УГК между теми, кто голодал в течение 12 часов и получал 50% дозы инсулина, и теми, кто голодал в течение 6 часов с полной дозой инсулина. В то время как консенсус в отношении голодания и протоколов введения инсулина для кошек с СД отсутствуют, и каждый случай следует оценивать индивидуально, следует избегать длительного голодания, при этом общий совет заключается в том, чтобы голодать в течение 2-4 часов после небольшого приема влажного корма. Примерно за 1-2 часа до проведения процедуры можно ввести 50% дозу инсулина и оценить УГК при поступлении, далее проводить коррекцию гипогликемии или гипергликемического состояния во время процедуры. УГК следует контролировать каждые 30-60 мин во время процедуры, при экстубации и в период восстановления. Установка устройства НМГ на день может помочь при мониторинге и снижении стресса пациента.

Седативный эффект и анестезия у кошек, получавших SGLT2is, не изучались, но временное прекращение приема этих препаратов в день процедуры, соответствующее их использованию авторами настоящих рекомендаций советуют периоперационную инфузионную терапию для поддержания эуволемии и возобновление приема препаратов после возвращения нормального аппетита (стимулируемого снижением стресса, обезболиванием и контролем тошноты)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СООБРАЖЕНИЯ:

✦ Уменьшите стресс до и после процедуры, используя дружелюбное взаимодействие с кошкой и тихую обстановку вдали от других видов животных

✦ Проводите процедуры утром, чтобы свести к минимуму голодание и дать время для наблюдения за пациентом, восстановления нормального аппетита и возвращения к привычному режиму введения инсулина

✦ Избегайте длительных периодов голодания и поощряйте быстрый прием пищи после пробуждения, используя противорвотные средства и стимуляторы аппетита, если это необходимо

✦ Оптимизируйте мультимодальную анестезию анальгезию для снижения потребности в анестетиках, побочных эффектах и послеоперационной боли и стресса

✦ Если используется раствор декстрозы, возьмите образцы крови для измерения УГК. Если у пациентов во время анестезии развивается гипогликемия используйте внутривенный раствор декстрозы, напр. 2,5% глюкозы, т.к. клинические симптомы будут замаскированы

✦ Справиться с гипергликемией можно введение еще 50% дозы инсулина пациента или инсулина короткого действия внутривенно болюсно или ИПС

✦ Используйте инфузионную терапию по мере необходимости для поддержания эуволемии и гидратации

✦ Не допускать дефицита электролитов, особенно гипокалиемии

ВЫВОДЫ

Лечение кошек с сахарным диабетом может быть сложным, но при этом приносящим удовлетворение делом. Выявление основных или сопутствующих заболеваний, особенно гиперсоматотропизма, может иметь решающее значение для конечного результата. У каждой кошки с диабетом и ее владельца будут индивидуальные потребности в лечении, и уход за такими пациентами предполагает использование различных методов лечения и мониторинга, чему способствуют отличная коммуникация, командная работа и гибкость в подходе. Появление терапии ингибиторами SGLT2i предоставляет врачам желаемый и эффективный дополнительный вариант, исключающий необходимость инъекций инсулина. Выбор случая имеет решающее значение, и ингибиторы SGLT2is следует применять только у клинически здоровых (счастливых) кошек с диабетом. Раннее выявление сахарного диабета и его осложнений должно быть приоритетом для оптимизации результатов независимо от выбранного варианта лечения.

Будущее для кошек с диабетом и их владельцев выглядит многообещающим, поскольку продолжающиеся исследования расширяют общее понимание этого заболевания, а опыт лечения пораженных кошек растет.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

СД — часто диагностируемое эндокринное заболевание у кошек, возникающее в результате относительного или абсолютного дефицита инсулина и сопоставимое с диабетом 2 типа у человека

Инсулинорезистентность может быть следствием таких основных заболеваний, как гиперсоматотропизм или ожирение

Протоколы лечения и мониторинга могут быть гибкими. Их следует выбирать с учетом индивидуальных факторов, влияющих на владельца животного и кошку, и при необходимости модифицировать для обеспечения соблюдения режима лечения

Открытое общение с владельцами животных может выявить конкретные проблемы и снизить нагрузку на владельцев, ухаживающих за кошкой с СД

При соответствующем скрининге ингибиторы SGLT2is являются альтернативой инъекциям инсулина для подходящих кошек

Питание с использованием низкоуглеводных диет может оптимизировать гликемический контроль и привести к ремиссии

Возможны такие осложнения, как ДКА/эДКА, вариабельность гликемии и гипогликемия, которые можно успешно купировать с помощью стратегий, позволяющих снизить их риски.

Статья для скачивания в pdf, дополненная иллюстрациями: