Инфузионная терапия — одна из наиболее часто применяемых процедур в ветеринарной практике. При этом универсальной «скорости капельницы», подходящей всем пациентам, не существует.
В рекомендациях 2024 AAHA Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats предлагается рассматривать потребность пациента в жидкости поэтапно и отдельно оценивать ресусцитацию, регидратацию и поддерживающую потребность. Объём и скорость введения жидкости должны определяться состоянием конкретного пациента и пересматриваться в процессе лечения.
Для быстрого расчёта мы сделали отдельный инструмент:
Калькулятор инфузионной терапии собак и кошек по AAHA 2024
Он рассчитывает дефицит жидкости, скорость его восполнения, поддерживающую потребность, продолжающиеся потери и итоговую расчётную скорость инфузии.
С чего начинается расчёт инфузионной терапии
Один из основных принципов рекомендаций AAHA — инфузионная терапия должна иметь конкретную цель. Жидкости рассматриваются как лекарственные средства, для которых необходимо определить показания, объём, путь и скорость введения, а затем контролировать эффект лечения.
При составлении плана полезно разделить потребности пациента на три компонента:
1. Ресусцитация — восстановление эффективного циркулирующего объёма при гиповолемии.
2. Регидратация — восполнение уже существующего дефицита жидкости.
3. Поддерживающая терапия — обеспечение физиологической потребности в воде у пациента, который самостоятельно не получает достаточного количества жидкости.
Дополнительно необходимо учитывать продолжающиеся потери и другие источники поступления жидкости.
Гиповолемия и дегидратация — не одно и то же
Это важное разделение в рекомендациях AAHA.
Гиповолемия означает снижение внутрисосудистого объёма. Такой пациент нуждается в быстром восстановлении циркулирующего объёма.
Дегидратация связана с дефицитом жидкости преимущественно в интерстициальном и внутриклеточном пространствах. Этот дефицит восполняется значительно медленнее — в течение нескольких часов.
У одного пациента могут одновременно присутствовать оба состояния.
При тяжёлой дегидратации с гиповолемией AAHA предлагает сначала восстановить внутрисосудистый объём, а после стабилизации перфузии перейти к восполнению дефицита дегидратации.
Ресусцитация при гиповолемии
Для первоначальной ресусцитации AAHA рекомендует небольшие болюсы буферизированного изотонического кристаллоида:
- кошки — 5–10 мл/кг;
- собаки — 15–20 мл/кг.
Болюс вводится примерно за 15–30 минут, после чего необходимо оценить показатели перфузии. Если они улучшились, но не нормализовались, может потребоваться повторный болюс того же или меньшего объёма.
Таким образом, задача ресусцитации заключается не в том, чтобы сразу ввести пациенту большой заранее рассчитанный объём, а в последовательном введении жидкости с повторной оценкой ответа.
Как рассчитать дефицит жидкости при дегидратации
Для расчёта дефицита AAHA приводит формулу:
Дефицит жидкости (л) = масса тела (кг) × степень дегидратации в виде десятичной дроби
Например, собака весит 10 кг, а степень дегидратации оценивается в 8%.
8% в виде десятичной дроби = 0,08.
Получаем:
10 × 0,08 = 0,8 л
или:
800 мл дефицита жидкости.
Если вводить степень дегидратации непосредственно в процентах, эту же формулу удобно записать следующим образом:
Дефицит (мл) = масса (кг) × дегидратация (%) × 10
То есть:
10 × 8 × 10 = 800 мл.
AAHA рекомендует восполнять рассчитанный дефицит в течение 12–24 часов, контролируя состояние пациента на протяжении этого периода.
Как определить процент дегидратации
Здесь появляется одна из основных сложностей расчёта: массу пациента определить легко, а степень дегидратации — значительно сложнее.
Это не показатель, который обычно можно непосредственно получить с помощью одного анализа или прибора. Процент дегидратации оценивается клинически, на основании совокупности физикальных признаков.
Ориентировочно учитываются:
| Предполагаемая дегидратация | Клинические признаки |
|---|---|
| <5% | Обычно клинически не определяется |
| 5–6% | Некоторые изменения тургора кожи |
| 6–8% | Умеренное снижение тургора кожи, сухость слизистых |
| 8–10% | Очевидное снижение тургора кожи, возможно западение глаз |
| 10–12% | Стойкая кожная складка, выраженная потеря эластичности, возможны признаки гиповолемии |
| >12% | Тяжёлое состояние, гиповолемический шок |
При этом такую таблицу нельзя воспринимать как точную шкалу.
AAHA подчёркивает, что соответствие физикальных признаков конкретному проценту дегидратации значительно варьирует между пациентами. Поэтому полученное значение является приблизительной клинической оценкой.
Пример расчёта регидратации
Возьмём собаку массой 10 кг с предполагаемой дегидратацией 8%.
Дефицит:
10 × 8 × 10 = 800 мл.
Если планируется восполнить его за 24 часа:
800 ÷ 24 = 33,3 мл/ч.
Это скорость, необходимая именно для коррекции рассчитанного дефицита.
Но это ещё не обязательно окончательная скорость инфузии: отдельно необходимо оценить поддерживающую потребность и продолжающиеся потери.
Для таких расчётов можно использовать наш калькулятор инфузионной терапии — степень дегидратации в нём вводится обычным процентом, поэтому переводить 8% в 0,08 вручную не требуется.
Поддерживающая потребность в жидкости
После ресусцитации и регидратации остаётся ещё одна составляющая — физиологическая потребность пациента в жидкости.
Поддерживающая инфузионная терапия требуется пациентам, которые не способны самостоятельно получать достаточное количество воды. При этом она не предназначена для восполнения патологических потерь или существующего дефицита.
В таблице 9 рекомендаций AAHA для взрослых животных приводится несколько способов расчёта.
Для собак:
60 мл/кг/сут
или
132 × масса (кг)^0,75 мл/сут
или
30 × масса (кг) + 70 мл/сут.
Для кошек:
40 мл/кг/сут
или
80 × масса (кг)^0,75 мл/сут
или
30 × масса (кг) + 70 мл/сут.
AAHA отмечает, что существует несколько формул расчёта и доказательств превосходства одной из них над остальными нет. План в любом случае должен адаптироваться к конкретному пациенту.
Почему не стоит просто назначать «две нормы»
Распространённый упрощённый подход — назначить пациенту, например, 2× maintenance или 3× maintenance.
AAHA отдельно обращает внимание на проблему такого подхода.
Поддерживающая потребность, дефицит и патологические потери — разные компоненты инфузионного плана. Произвольное увеличение maintenance не показывает, какой именно дефицит мы пытаемся компенсировать, и может приводить к нецелевой инфузионной терапии и осложнениям.
Логичнее отдельно рассчитать:
дефицит + поддерживающую потребность + продолжающиеся потери.
После этого каждый компонент можно корректировать независимо в зависимости от изменения состояния пациента.
Продолжающиеся потери жидкости
Расчёт не заканчивается определением первоначального дефицита.
У пациента может продолжаться потеря жидкости вследствие рвоты, диареи или других патологических процессов.
AAHA рекомендует оценивать такие потери по входам и выходам и включать их в инфузионный план.
Например, если за последние 6 часов было измерено 120 мл дополнительных потерь:
120 ÷ 6 = 20 мл/ч.
Эту величину необходимо учитывать дополнительно, пока потери продолжаются.
Именно поэтому инфузионный план не является расчётом, который выполняется один раз при поступлении пациента.
Не забываем о жидкости, которую пациент уже получает
Обратная ситуация — пациент получает воду не только из основной инфузионной линии.
В общий баланс необходимо включать, например:
- энтеральную воду;
- жидкий рацион;
- жидкости, используемые для введения лекарственных препаратов;
- другие источники поступления жидкости.
AAHA прямо указывает на необходимость учитывать энтеральную воду, жидкие диеты и IV-препараты в общем объёме инфузионного плана.
Иначе фактический объём полученной пациентом жидкости может оказаться больше рассчитанного.
Инфузионный план необходимо регулярно пересчитывать
Расчётная скорость — это не число, которое следует установить на инфузомате и оставить неизменным до окончания лечения.
AAHA подчёркивает необходимость регулярной повторной оценки жидкостного баланса. По мере изменения клинического состояния назначение жидкости должно корректироваться с учётом текущих потребностей, ответа на терапию и течения заболевания.
При гиповолемии после каждого болюса оценивается восстановление перфузии.
При дегидратации оценивается достижение целей регидратации. Если дефицит не устранён за запланированные 12–24 часа, потребность рассчитывается повторно и оставшийся дефицит восполняется в следующий период.
После устранения дегидратации необходимость в добавленной к maintenance скорости коррекции дефицита исчезает.
Опасность перегрузки жидкостью
Больше жидкости — не значит лучше.
Одним из ключевых положений рекомендаций AAHA является профилактика fluid overload — перегрузки жидкостью. Она может быть потенциально жизнеугрожающим осложнением, а наиболее частой причиной является избыточное введение жидкости.
Поэтому инфузионная терапия должна иметь определённую цель и регулярно пересматриваться.
Это ещё одна причина отказаться от универсальных скоростей в пользу расчёта конкретных компонентов потребности пациента.
Калькулятор инфузионной терапии собак и кошек
Чтобы не выполнять все вычисления вручную, на ВетАнн доступен:
Калькулятор инфузионной терапии собак и кошек по AAHA 2024
В нём можно указать вид животного, массу, предполагаемую степень дегидратации и срок её коррекции.
Дополнительно калькулятор позволяет выбрать одну из приведённых AAHA формул поддерживающей потребности, учесть продолжающиеся потери и другие источники жидкости, а при наличии гиповолемии — рассчитать объём первоначального болюса.
Результат показывает отдельно составляющие инфузионного плана и расчётную парентеральную скорость.
Калькулятор является вспомогательным инструментом для ветеринарных специалистов, а не заменой клинической оценки пациента.
Источник
Материал подготовлен по рекомендациям 2024 AAHA Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats, опубликованным American Animal Hospital Association (AAHA) в Journal of the American Animal Hospital Association в 2024 году.